Anticholinerge bijwerkingen van veel aan ouderen voorgeschreven geneesmiddelen met mogelijk neuropsychiatrische effecten

Anticholinerge middelen worden veel en vaak aan ouderen voorgeschreven met de kans op neuropsychiatrische effecten (verminderde functie van het kortetermijngeheugen, concentratiestoornissen, verwardheid, delirium en dergelijke). Reeds langer bekende stoffen met deze anticholinerge bijwerkingen zijn tricyclische antidepressiva, antipsychotica, antispasmodica, antiparkinsonmiddelen, anti-aritmica en histamine H1-receptor antagonisten. Er zijn echter veel meer stoffen die aan ouderen worden voorgeschreven en die in vitro aantoonbare anticholinerge eigenschappen hebben. Deze kunnen voldoende zijn om onder andere het kortetermijngeheugen en het aandachtvermogen en zo het zelfstandig functioneren van mensen te verminderen.
Tune et al. vonden dat van 25 stoffen die veel aan ouderen worden voorgeschreven er 14 in vitro anticholinerge eigenschappen hadden. Bij tien van deze stoffen waren deze eigenschappen sterk genoeg om het centrale zenuwstelsel te kunnen beïnvloeden: ranitidine, cimetidine, codeïne, dipyridamol, warfarine, isosorbidedinitraat, theofylline, nifedipine, digoxine en prednison. De vraag is natuurlijk of deze in vitro gegevens enige klinisch relevante betekenis hebben. De standaarddosis kan te laag zijn of de bloedhersenbarrière kan door leeftijd, ziekte, stress of bepaalde geneesmiddelen zijn veranderd. Nishtala et al. onderzochten daarom het verband tussen de anticholinerge activiteit in vitro en de kans op neuropsychiatrische bijwerkingen. Op grond van de resultaten van het onderzoek van Tune et al. onderzochten zij 23 stoffen die vaak gebruikt worden bij ouderen én in vitro anticholinerge activiteit hebben. Voor de bijwerkingen werd gebruik gemaakt van een Australisch equivalent van Lareb (Australian Adverse Drug Reaction Reporting System). Tot de neuropsychiatrische bijwerkingen werden gerekend: agitatie, angst, concentratiestoornissen, verwarring, delirium, psychose en hallucinaties. Covariaten voor de analyse waren leeftijd, geslacht en co-medicatie. Zij vonden 150.475 meldingen van bijwerkingen en indien daarin een of meer van de genoemde termen voorkwamen, werden de betreffende meldingen nader bestudeerd. Uiteindelijk omvatte het onderzoeksbestand 6751 casussen en 123.334 non-casussen.
Naar bleek hadden ouderen (≥ 65 jaar) significant meer kans op neuropsychiatrische bijwerkingen dan jongeren (< 65 jaar). Niet alle geneesmiddelen met een hoge anticholinerge activiteit in vitro hadden een grote odds ratio (OR) voor melding van deze bijwerkingen, maar dit gold wel voor benzodiazepines (OR 1,85; 95%BI 1,69-2,02), codeïne (OR 1,68; 95%BI 1,15-2,46), cimetidine (OR 1,56; 95%BI 1,24-1,96), ranitidine (OR 1,40; 95%BI 1,23-1,60) en propranolol (OR 1,28: 95%BI 1,04-1,58). Ook de tricyclische antidepressiva (OR 2,01; 95%BI 1,79-2,26) en de antipsychotica (OR 1,50; 95%BI 1,35-1,68) kwamen nadrukkelijk naar voren met een dergelijk verhoogde OR.
Enerzijds onderstreept het gevonden verschil tussen de in vitro aangetoonde anticholinerge activiteit en de feitelijke spontane meldingen van neuropsychiatrische bijwerkingen dat in vitro resultaten niet zonder meer kunnen worden geëxtrapoleerd naar de kliniek. Anderzijds heeft dit onderzoek opgeleverd dat enkele stoffen die niet bekend staan om hun anticholinerge bijwerkingen kennelijk toch dergelijke bijwerkingen kunnen hebben en neuropsychiatrische effecten kunnen veroorzaken. Er is natuurlijk een kans op ‘confounding by indication’ en het is ook mogelijk dat de gemelde neuropsychiatrische bijwerkingen op een andere wijze dan door antagonisme van de acetylcholine muscarinereceptor tot stand komen. Desondanks manen de resultaten van deze onderzoeken tot (nog meer) voorzichtigheid bij het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen aan ouderen.

Opmerking referent: helaas komt het nog vaak voor dat ouderen flink opknappen als het gebruik van een aantal geneesmiddelen wordt gestaakt. Anticholinerge effecten op het centraal zenuwstelsel spelen daarbij zeker een rol. Regelmatige herziening van de medicatie is in deze tijd geen overbodige luxe, zeker niet voor kwetsbare ouderen.

Belangenverstrengeling: geen.

Nishtala PS, Fois RA, McLachlan AJ, Bell JS, Kelly PJ, Chen TF. Anticholinergic activity of commonly prescribed medications and neuropsychiatric adverse events in older people. J Clin Pharmacol 2009;49:1176-84.
L Tune, S Carr, E Hoag, and T Cooper. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly: potential means for assessing risk of delirium. Am J Psychiatry, Oct 1992;149:1393-1394.
Australian Adverse Drug Reaction Reporting System https://www.ebs.tga.gov.au/ebs/ADRS/ADRSRepo.nsf, geraadpleegd 12 mei 2010.