Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Antistolling bij acute coronaire syndromen: hoe kan men het risico op een bloeding verminderen?

Door op 27-10-2010

Acute coronaire syndromen (hartinfarct zonder ST-elevatie en instabiele angina pectoris) zijn indicaties voor spoedeisende hulp, in dit geval een invasieve ingreep. De keuze van het daarbij gegeven anticoagulans is van belang. Twee deskundigen bespreken in Circulation het huidige scala aan middelen voor dit doel. De nadruk ligt op de gevaren van antistolling en hoe men deze zo veel mogelijk kan vermijden.
De eerste middelen die acetylsalicylzuur (ASA) konden evenaren, zo niet verbeteren, waren de thiënopyridinen clopidogrel en prasugrel die de ADP-(P2Y) receptor irreversibel blokkeren. Beide zijn ‘prodrugs’ die door het CYP 450-systeem in de lever in actieve metabolieten worden omgezet. Ticagrelor grijpt op dezelfde receptor aan, maar de blokkade is reversibel en het is direct werkzaam zonder ‘first-pass’-effect. De meer recente middelen zijn eptifibatide en tirofiban, directe remmers van glycoproteïne IIb/IIIa op de trombocyten. Dit zijn laagmoleculaire stoffen, die snel worden opgenomen en geëlimineerd. Fondaparinux, een remmer van stollingsfactor Xa, heeft daarentegen een lange halfwaardetijd (en eliminatie).
De meest frequente – en beruchte – bijwerking van alle vormen van ontstolling is een ernstige of fatale bloeding. In de meeste onderzoeken is een bloeding ernstig te noemen bij een levensbedreigende daling van het Hb, bloedverlies van meer dan een liter, shock, een hersenbloeding en natuurlijk overlijden. De kans op een fatale bloeding neemt toe met de tijdsduur van de antistolling en is na zes maanden tweemaal zo hoog als binnen dertig dagen.
Bij invasieve ingrepen zijn vooral die middelen interessant die snel (binnen drie uur) werken en ook snel worden geëlimineerd, zoals de laagmoleculaire remmers van GPIIb/IIIa eptifibatide en tirofiban. Abciximab is een monoklonaal antilichaam dat direct werkt, maar ondanks een korte halfwaardetijd lange tijd werkzaam blijft (>24 uur, soms tot een week).
De combinatie van clopidogrel met acetylsalicylzuur (>325 mg, de Amerikaanse standaarddosis) verbetert de prognose na een acuut coronair syndroom met bijna 25% ten koste van méér bloedingen, maar gebleken is dat de combinatie van een standaarddosis clopidogrel met een lage dosis acetylsalicylzuur (zelfs <100 mg> Trombocytopenie (daling van trombocytenaantal tot <100 x 109> Getallen over bijwerkingen geven slechts een gemiddelde weer. Meestal is een ernstige bloeding het gevolg van de aanwezigheid van meer dan één factor bij één individu op hetzelfde moment. Die factoren hangen samen met de patiënt, met de eigenschappen van het gekozen middel en de strategie van de behandelaar. Een patiënt op leeftijd met een relatief hoog vetpercentage, een laag ‘drooggewicht’ en misschien een verminderde nierfunctie is veel gevoeliger voor ernstige complicaties dan bijvoorbeeld een relatief jonge diabeet met een normaal gewicht. Bij de dosering van middelen die niet direct te controleren zijn (zoals heparine), moet daarmee rekening worden gehouden. Co-morbiditeit speelt een rol, want een acuut coronair syndroom komt zelden alleen. Vooral bij hartfalen en nierfunctiestoornis neemt de dosis/effectverhouding toe.
Veel schijnbaar toevallige, individuele verschillen in antistollingsniveau bij gelijke dosis lijken te berusten op polymorfisme van het CYP450-systeem door een ‘snip’ (single-nucleotide polymorphism) in het DNA. Uiteraard zijn vooral middelen die in de lever worden omgezet in actieve stoffen of in de lever worden omgezet in niet-werkzame metabolieten (prodrugs, cumarines) daarvoor gevoelig.
Van de kant van de behandelaar is vooral de beslissing belangrijk óf en zo ja, hoe met antistolling wordt begonnen. Uit de klinische praktijk blijkt dat kwetsbare ouderen vaak té diep of te langdurig worden ontstold, maar er is ook een kans dat bloedingen tijdens opname door antitrombotica tot het radicaal staken ervan leiden met een verhoogde kans op ischemische complicaties.
Duidelijk moge zijn dat het ideale antitromboticum dat optimale ontstolling garandeert zonder grote kans op bloeding (nog) niet bestaat, maar sommige middelen komen redelijk dichtbij. Prasugrel en ticagrelor geven al een verbetering van het effect van 15% ten opzichte van clopidogrel met nauwelijks méér bloedingen. Een andere en veelbelovende onderzoekslijn is die van de directe remmers van trombine zoals dabigatran, waarover twee fase-3-onderzoeken zijn afgesloten met randomisering van tweemaal daags 110 mg tegen warfarine. De keuze is groot, maar de zoektocht naar nog betere middelen gaat verder.

Belangenverstrengeling: één van de auteurs ontving ‘bescheiden’ subsidies van verschillende farmaceutische fabrikanten.

Alexander K, Peterson ED. Minimizing the risks of anticoagulants and platelet inhibitors. Circulation 2010;121:1960-70.

Abciximab is in Nederland op de markt als Reopro®
Bivaluridine is in Nederland niet beschikbaar
Clopidogrel is in Nederland in de handel als zodanig en als Grepid®, Iscover® en Plavix®
Dabigatran is in Nederland beschikbaar als Pradaxa®
Eptifibatide is in Nederland op de markt als Integrilin®
Fondaparinux is in Nederland in de handel als Arixtra®
Prasugrel is in Nederland beschikbaar als Efient®
Ticagrelor is in Nederland niet op de markt
Tirofiban is in Nederland beschikbaar als Aggrastat®

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs H.R. de Vries
Thema Farmacotherapie
Publicatie 27 oktober 2010
Editie PiL - Jaargang 14 - editie 8 - Editie 8, 2010