Atypische fracturen door langdurig gebruik van bisfosfonaat

Sellmeyer beschrijft een casus waarin een vrouw na tien jaar gebruik van een bisfosfonaat pijn in de linker dij krijgt. Dit blijkt veroorzaakt te worden door een subtrochantaire fractuur in de linker femur. Zes maanden daarna is er nog steeds weinig callusvorming (ondanks behandeling met teriparatide).
Verschillende casussen beschrijven atypische fracturen na langdurig gebruik van bisfosfonaat en het is de vraag of er een verband bestaat. Volgens de WHO-criteria komen alle postmenopauzale vrouwen met een bot-mineraaldichtheid in het ruggenmerg of de heup met een T-score van lager dan -2,5 in aanmerking voor een behandeling met een bisfosfonaat. Een belangrijke vraag is welke therapie het meest geschikt is. Alle door de FDA goedgekeurde bisfosfonaten verminderen het risico op vertebrale fracturen, maar alleen van alendronaat en risedronaat is aangetoond dat zij ook het risico op heupfracturen verminderen. Een alternatief voor patiënten die orale bisfosfaten niet verdragen is intraveneuze toediening van zoledroninezuur.
Bisfosfonaten grijpen aan op de osteoclasten en daarmee op de botresorptie, maar remmen zowel botvorming als botresorptie, omdat beide sterk zijn gekoppeld. In 2005 is een reeks casussen verschenen van negen atypische fracturen bij bisfosfonaatgebruik. Deze casussen wijzen erop dat er weinig botvorming plaatsvindt en dat met bisfosfonaten sterke remming plaatsvindt van de botstofwisseling. Het meten van botvorming is lastig en kan alleen met een tetracycline-botbiopsie. Resultaten van gerandomiseerde onderzoeken laten geen sterke remming zien, hoewel deze onderzoeken betrekkelijk kort duurden en er weinig botbiopten beschikbaar waren. Daarnaast zijn er vaak geen botbiopten beschikbaar van de controlegroepen. Dat dit belangrijk is, laat een onderzoek zien waarin deze wel beschikbaar waren. In zowel de met bisfosfonaten behandelde groep als in de placebogroep was de botvorming na vijf jaar afgenomen met 50%.
Kleine scheurtjes in het bot vinden door alledaagse belasting voortdurend plaats. Onder normale omstandigheden worden deze scheurtjes voortdurend hersteld. Een hypothese is dat dit niet gebeurt bij sterke remming door bisfosfonaten, waardoor het skelet in toenemende mate fragiel wordt. Inderdaad wordt vaak bij atypische fracturen door bisfosfonaten beschreven dat patiënten voorafgaand aan de breuk al weken of maanden een onaangenaam gevoel hebben op deze plaats. De incidentie van laagenergetische heupfracturen is ook hoger bij patiënten die bisfosfonaten gebruiken. Het is onduidelijk in hoeverre merkstoffen voor de botstofwisseling behulpzaam kunnen zijn bij de opsporing van patiënten met te sterke remming.
Voor een zo effectief en veilig mogelijke therapie met bisfosfonaten is het belangrijk om patiënten met een verhoogd risico op fracturen goed te selecteren voor men besluit met een bisfosfonaat te gaan behandelen. Patiënten die er belang bij hebben, worden op deze manier behandeld, terwijl andere patiënten niet onnodig worden blootgesteld. Het belang van zogenaamde ‘drug-holidays’, waarbij na vijf jaar de behandeling met bisfosfonaattherapie één jaar wordt onderbroken, of het staken van de behandeling met bisfosfonaten na vijf jaar is onduidelijk. Ook is niet duidelijk hoe patiënten met te sterke remming behandeld moeten worden. Teriparatide stimuleert de botstofwisseling en zou daarom een geschikte behandeling kunnen zijn, maar er zijn geen uitkomstgegevens beschikbaar.
De auteur concludeert dat artsen alert moeten zijn op symptomen van atypische fracturen, maar dat deze te weinig voorkomen om het gebruik van bisfosfonaten te beperken.

Belangenverstrengeling: niet vermeld.

Sellmeyer DE. Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy. JAMA 2010;304:1480-4.
Favus MJ. Bisphosphonates for osteoporosis. N Engl J Med 2010;363:2027-35.

Alendronaat is in Nederland op de markt als zodanig en als Fosamax®
Risedronaat is in Nederland op de markt als Actonel®
Zoledroninezuur (i.v.) is in Nederland op de markt als Adasta® en Zometa®
Teriparatide is in Nederland op de markt als Forsteo®