Behandeling van acute exacerbaties van astma

Een 46-jarige vrouw meldt zich op de spoedeisende hulp met een bovenste luchtweginfectie, benauwdheid en piepende ademhaling. Het afgelopen jaar is ze twee keer op de IC opgenomen geweest voor astma. Een inhalatiecorticosteroïd neemt ze alleen af en toe. Normaal gebruikt ze tweemaal daags albuterol (een niet in Nederland verkrijgbare kortwerkende bèta2-adrenerge agonist), maar sinds drie dagen gebruikt ze deze zes tot acht keer per dag. Dit artikel bespreekt het beleid bij acute exacerbaties van astma op de spoedeisende hulp op basis van wetenschappelijk bewijs en een recent geactualiseerde Amerikaanse richtlijn.
Bij alle astmapatiënten die zich met een acute exacerbatie op de spoedeisende hulp melden kan men beginnen met toediening van zuurstof en frequente inhalaties van albuterol. Orale of parenterale toediening wordt niet aanbevolen: dit is niet effectiever en veroorzaakt meer bijwerkingen. Daarnaast is bij ernstige klachten gecombineerde toediening met ipratropium (een kortwerkend anticholinergicum) te overwegen. Toediening van alleen ipratropium beveelt men niet aan. Naast toediening van luchtwegverwijders hebben bijna alle patiënten, behalve zij die zeer snel opknappen op de aanvankelijke behandeling, baat bij toediening van systemische corticosteroïden. Orale toediening verdient de voorkeur want dat is even effectief als intraveneuze toediening.
Inhalatiecorticosteroïden kunnen niet worden gebruikt bij de behandeling van een acute exacerbatie; zij kunnen alleen worden gebruikt als onderhoudsbehandeling bij astma. Geneesmiddelen die geen plaats meer hebben in de behandeling van acute exacerbaties van astma zijn methylxanthines, mucolytica en antibiotica. Onzekerheid bestaat er ten aanzien van toepassing van magnesiumsulfaat, Heliox (een combinatie van helium en zuurstof) of leukotriëenantagonisten.
In het geval dat deze patiënte goede verbetering toont op de ingestelde behandeling (binnen vier uur op de spoedeisende hulp) en wordt ontslagen, moet ze in ieder geval doorgaan met inhalatie van bèta 2-adrenerge agonisten en drie tot tien dagen met orale corticosteroïden. Daarnaast begint men bij voorkeur meteen met inhalatiecorticosteroïden als onderhoudstherapie. Voortzetting van de behandeling met anticholinergica is niet zinvol.
De noodzaak tot behandeling op een spoedeisende hulp van een exacerbatie van astma is vaak een uiting van inadequate onderhoudsbehandeling, gebrekkige kennis en gebrekkig ziekteinzicht bij de patiënt. Daarom is informatieoverdracht over adequaat zelfmanagement ook belangrijk op de spoedeisende hulp. Waarschijnlijk is het verstandig om de patiënte gezien haar voorgeschiedenis naar een longarts te verwijzen.

Opmerking referent: de aanbevelingen in het artikel komen overeen met de inhoud van de recent herziene ‘evidence based’ richtlijn voor de diagnose en behandeling van astma. Deze richtlijn is opgesteld door het ‘National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)’ en het ‘Global Initiative for Asthma’.

Belangenverstrengeling: geen.

Lazarus SC. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010;363:755-64.

De volgende kortwerkende bèta2-adrenerge agonisten zijn in Nederland op de markt: salbutamol (Ventolin®, Airomir®) en terbutaline (Bricanyl®)
Het enige kortwerkende anticholinergicum in Nederland is ipratropium (Atrovent®, Ipraxa®)
De volgende systemische corticosteroïden zijn in Nederland op de markt: prednison, triamcinolon, prednisolon (Di-Adreson-F aquosum®), betamethason (Celestone®), dexamethason (Oradexon®), hydrocortison (Solu-Cortef®), methylprednison (Solu-Medrol®)