Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Behandeling van stabiele coronaire hartziekte

Door op 16-09-2010

Bij de behandeling van chronische stabiele coronaire hartziekte zijn er twee mogelijkheden: revascularisatie of behandeling met geneesmiddelen. Bij ernstige symptomen of angina na een myocardinfarct is revascularisatie de behandeloptie van eerste keuze, maar bij milde of symptoomloze coronaire hartziekte met duidelijke ischemie verschillen de meningen. Er zijn drie behandeldoelen: verlichting van symptomen en ischemie, preventie van cardiovasculaire sterfte en preventie van progressie tot myocardinfarct en linkerventrikeldysfunctie en hartfalen.
Voordelen van optimale farmacotherapie zijn het lage risico en de lage kosten. Bovendien kan revascularisatie - indien nodig - altijd nog worden uitgevoerd. Beperkingen van farmacotherapie zijn de lage therapietrouw en bijwerkingen bij het grote aantal geneesmiddelen dat bij deze aandoening wordt voorgeschreven. De kosten van farmacotherapie kunnen op langere termijn overigens die van revascularisatie benaderen door het grotere aantal bezoeken aan de polikliniek om geneesmiddeldoseringen aan te passen.
Voordelen van revascularisatie zijn de betere symptoomverlichting, een lager aantal vervolgrevascularisaties, lagere behoefte aan geneesmiddelen, geen verhoogde mortaliteit, prognostische voordelen in groepen met een hoog risico en betere risicoschatting op basis van coronair-angiografie. Wanneer voor revascularisatie wordt gekozen is CABG (‘coronary artery bypass graft’) effectiever dan PCI (‘percutaneous coronary intervention’ zoals stents) wat betreft symptoombestrijding, maar CABG wordt vooral ingezet bij patiënten met ingewikkelde problemen.
In het RITA-2 onderzoek werd PCI vergeleken met farmacotherapie bij 1018 patiënten met stabiele coronaire hartziekte die opgenomen werden met chronische of instabiele angina. Het primaire eindpunt sterfte of myocardinfarct werd na 2,7 jaar bereikt door 6,7% van de patiënten met PCI en 3,3% van de patiënten met farmacotherapie (bètablokker, calciumantagonist of langwerkend nitraat; p=0,02). In de PCI-groep was meer niet-cardiale sterfte en zeven patiënten kregen een myocardinfarct ten gevolge van PCI. Na zeven jaar was er geen verschil meer tussen beide groepen, maar 43% van de patiënten in de farmacotherapiegroep had toch een PCI moeten ondergaan. Dit was significant meer dan de 32,5% in de PCI-groep.
Aan het TIME-onderzoek namen 301 patiënten met stabiele chronische coronaire hartziekte deel. Ze kregen ofwel intensievere farmacotherapie ofwel PCI of CABG. Beide groepen deden het na zes maanden beter dan bij aanvang van het onderzoek, maar de PCI- en CABG-groep deed het significant beter qua ernst van angina en algehele gezondheidstoestand.
In het MASS II-onderzoek werden 611 patiënten ingesloten. Ze kregen CABG, PCI of optimale farmacotherapie. Primaire eindpunt was cardiale sterfte, Q-wave myocardinfarct of noodzaak tot revascularisatie na één jaar. Er waren geen significante verschillen wat betreft overleving of noodzaak tot interventies.
In het SWISSI II-onderzoek werd bij 201 patiënten, die drie maanden eerder een myocardinfarct hadden doorgemaakt, onderzocht of PCI beter was dan farmacotherapie. De PCI groep deed het significant beter dan de farmacotherapiegroep op de primaire uitkomstmaat cardialesterftevrije overleving, niet-fataal myocardinfarct of revascularisatie in de vervolgperiode van tien jaar (hazard ratio (HR) 0,33; p<0,001).
In het COURAGE-onderzoek werd uitgezocht of PCI met farmacotherapie beter is dan optimale farmacotherapie zonder PCI. Aan dit onderzoek namen 2287 patiënten met stabiele angina of ischemie deel. Er was geen significant verschil tussen beide groepen voor wat betreft primaire eindpunt totale sterfte of niet-fataal myocardinfarct (p=0,62). De farmacotherapiegroep had wel meer revascularisaties nodig in de vervolgperiode en gebruikte meer geneesmiddelen.
In het BARI-2D-onderzoek werd bij 2368 patiënten onderzocht of PCI of CABG met farmacotherapie beter is dan optimale farmacotherapie bij patiënten met stabiele coronaire hartziekte en diabetes mellitus type 2. Dit onderzoek was niet gerandomiseerd. Er was na vijf jaar geen verschil tussen beide groepen op de primaire uitkomstmaat totale sterfte (p=0,97). In de farmacotherapiegroep had 42% van de patiënten alsnog revascularisatie nodig. Uit de grootste onderzoeken blijkt kortom geen verschil tussen farmacotherapie en revascularisatie als naar harde eindpunten als sterfte en myocardinfarct wordt gekeken. Uit twee meta-analyses blijkt echter dat er wel een overlevingsvoordeel is te behalen met PCI bij chronische stabiele angina, hoewel de patiëntenpopulatie in één van deze meta-analyses erg heterogeen was.
Wanneer bij chronische stabiele coronaire hartziekte een keuze gemaakt moet worden tussen revascularisatie of intensieve farmacotherapie, moet deze keuze gebaseerd worden op ernst van symptomen en ischemie, tolerantie van farmacotherapie, leeftijd, comorbiditeit, risico op revascularisatie en verwachtingen van de patiënt. Als de ischemie matig tot ernstig is, zou revascularisatie een goede strategie kunnen zijn, hoewel dit niet prospectief onderzocht is. Kiest men voor farmacotherapie, dan moet in het achterhoofd gehouden worden dat uiteindelijk bij 30-50% van deze patiënten toch revascularisatie nodig is. Waarom zou je echter niet met farmacotherapie en begeleiding beginnen, nu gebleken is dat dit geen nadelig risico met zich meebrengt?

Belangenverstrengeling: geen.

Pfisterer ME, Zellweger MJ, Gersh BJ. Management of stable coronary artery disease. Lancet 2010;375:763-772.

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs P.A.G. de Klaver
Thema Farmacotherapie
Publicatie 16 september 2010
Editie PiL - Jaargang 14 - editie 7 - Editie 7, 2010