Bijwerkingen van bisfosfonaten: gevolgen voor behandeling van osteoporose

Bisfosfonaten beperken het verlies van botmassa, de achteruitgang van de microstructuur van bot en de verhoogde kans op botbreuken bij ouderen. Ze werden in eerste instantie veel ingezet bij postmenopauze-osteoporose, maar tegenwoordig worden ze voor meer indicaties gebruikt, zoals osteoporose door corticosteroïden, ziekte van Paget, hypercalciëmie door maligniteit en botmetastasen van maligne aandoeningen. De werking van bisfosfonaten berust op binding aan osteoclasten. Men verdeelt bisfosfonaten doorgaans in twee groepen: stikstofbevattende bisfosfonaten en bisfosfonaten zonder stikstofgroep. De stikstofbevattende bisfosfonaten remmen de botresorptie 100-1000 maal sterker dan de bisfosfonaten zonder stikstofgroep. In dit artikel komen alleen stikstofbevattende bisfosfonaten aan de orde, aangezien deze het meest gebruikt worden.
Problemen van het bovenste deel van het maagdarmkanaal zijn de meest voorkomende oorzaak van intolerantie voor bisfosfonaten. Deze bijwerking kan men voorkomen door het bisfosfonaat met een vol glas water in te nemen en dan 30-60 minuten rechtop te blijven zitten. Aspecifieke maagdarmklachten zijn ook vaak een reden om de behandeling te staken. Meerdere onderzoeken hebben echter aangetoond dat er geen significant verschil is in misselijkheid, dyspepsie, abdominale pijn of gastritis tussen alendroninezuur, risedroninezuur, ibandroninezuur en placebo. Men moet er niet van uitgaan dat maagdarmklachten optreden bij bisfosfonaatgebruik tenzij daar specifieke aanwijzingen voor zijn (bijvoorbeeld Barrett-slokdarm).
Een acute fasereactie kan bij intraveneuze toediening optreden. De reactie is voorbijgaand, houdt 24-72 uur aan en wordt gekenmerkt door koorts, myalgie en arthralgie. Deze reactie treedt frequent op bij eerste toediening (1 op 3 bij zoledroninezuur en 1 op 10 bij ibandroninezuur), maar bij volgende toedieningen neemt de incidentie af (1 op 15 bij tweede toediening en 1 op 35 bij de derde toediening van zoldroninezuur). Deze reactie kan goed worden behandeld met paracetamol. Een milde reactie zou geen reden moeten zijn om bisfosfonaten niet meer toe te dienen.
De FDA heeft recent een waarschuwing gegeven voor ernstige botpijn, gewrichtspijn, spier- of skeletpijn die op elk moment na aanvang van de behandeling met bisfosfonaten kan optreden. Staken van de behandeling leidt bij sommige patiënten tot verbetering van de symptomen, maar bij andere patiënten treedt slechts langzame of incomplete verbetering op. Het gaat hier om een zeldzame bijwerking, maar het optreden van de bijwerking zou een reden kunnen zijn toediening van bisfosfonaten voorgoed te staken.
Hypocalciëmie met secundair hyperparathyroïdie treedt vooral na intraveneus gebruik op bij patiënten met slechte nierfunctie, hypovitaminose D, te weinig calciuminname, hypoparathyroïdie of hoge botresorptie door osteoclasten. Het is belangrijk dat patiënten die bisfosfonaten gebruiken voldoende calcium en vitamine D innemen.
Gebruik van bisfosfonaten lijkt ook verband te houden met een verhoogde kans op slokdarmkanker. Het is onduidelijk of dit te maken heeft met prikkeling van de slokdarm door verkeerde inname. Patiënten met slokdarmpathologie mogen geen bisfosfonaten krijgen, aangezien verschillende patiënten met slokdarmkanker door bisfosfonaten een Barrett-slokdarm hadden.
Oogontstekingen (bijv. uveitis, conjunctivitis, episcleritis en scleritis), oogpijn en fotofobie treden ook zelden op bij gebruik van bisfosfonaten. Deze bijwerkingen kunnen ieder moment optreden, zelfs tot jaren na aanvang van therapie. Doorverwijzing naar een oogarts is dan aan te bevelen.
Osteonecrose van de kaak is een bijwerking van bisfosfonaten die vaak beschreven is in de medische literatuur. De incidentie hiervan wordt geschat op 1/10.000 tot 1/100.000. Bij oncologische patiënten ligt de incidentie echter hoger: 1-10%. Deze patiënten krijgen hogere intraveneuze doseringen frequenter toegediend. Risicofactoren voor het optreden van osteonecrose van de kaak zijn slechte mondhygiëne, kunstgebit, invasieve tandheelkundige ingrepen en langdurige blootstelling aan hoge intraveneuze doseringen van bisfosfonaten. De behandeling ervan is ondersteunend met desinfecterende mondspoelingen, antibiotica en zo nodig chirurgisch debridement.

Belangenverstrengeling: niet vermeld.

Kennel KA, Drake MT. Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management. Mayo Clin Proc 2009;84:632-638.

Zoledroninezuur is in Nederland op de markt als Aclasta® en Zometa®
Risedroninezuur is in Nederland op de markt als Actonel® en in Actokit® (met calcium)
Alendroninezuur is in Nederland als zodanig op de markt en als Fosamax® en zit ook in Fosavance® en Adrovance® (de laatste twee met vitamine D)
Ibandroninezuur is in Nederland op de markt als Bondronat® en Bonviva®