Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Bloedingsrisico door antitromboticagebruik bij patiënten na een acuut hartinfarct

Door op 30-04-2010

In Denemarken werd in de periode 2000-2005 een grootschalig onderzoek uitgevoerd bij patiënten na een klinisch behandeld eerste hartinfarct. Er was sprake van een observationeel retrospectief onderzoek naar de gevolgen van het gebruik van verschillende antitrombotica, namelijk acetylsalicylzuur, clopidogrel, vitamine K-antagonisten, combinaties van twee van deze middelen en het gelijktijdig gebruik van alle drie.
In eerder gepubliceerd onderzoek werd vooral de werkzaamheid besproken, maar kregen nadelige bijwerkingen weinig aandacht. Daarom stelden de onderzoekers zich als doel het risico te bepalen van niet-fatale en fatale bloedingen. Uitgangspunt was het gebruik van lage dosis acetylsalicylzuur vergeleken met dat van andere middelen of combinaties daarvan (HRac=1). De onderzoekers hadden de beschikking over vier nationale registers:
1. Het opnameregister van alle ziekenhuizen;
2. Het register van afgeleverde receptuur van alle Deense apotheken;
3. Het burgerlijk register met gegevens over de vitale status van alle inwoners;
4. Het register van doodsoorzaken van alle overledenen (code ICD-10).
Met behulp van deze registers stelden zij de onderzoekspopulatie samen: alle mensen ouder dan dertig jaar met een eerste hartinfarct (n=40812) en die na ontslag uit het ziekenhuis binnen negentig dagen een recept aanboden in de apotheek voor acetylsalicylzuur, clopidogrel en/of vitamine K-antagonisten. Tevens spoorde men bijkomende afwijkingen op zoals diuretica bij hartfalen en bloedglucoseverlagende middelen bij diabetes. Van de totale onderzoekspopulatie werden gedurende de gemiddelde vervolgperiode van 476,5 dagen 1852 mensen weer opgenomen met een niet-fatale bloeding en waren er 115 fatale bloedingen. De gemiddelde tijd van het afhalen van een antitrombotisch recept tot aan het optreden van een bloeding wisselde van 169 dagen voor monotherapie met clopidogrel tot 275 dagen voor monotherapie met vitamine K-antagonisten. De meeste niet-fatale bloedingen waren van gastro-intestinale aard; de fatale bloedingen traden het meest op in verband met behandeling van een pseudoaneurysma femoralis. De ongecorrigeerde incidentie van niet-fatale en fatale bloeding was het laagst in de groep met monotherapie met acetylsalicylzuur (2,6% per jaar) en het hoogst in de groepen met monotherapie met clopidogrel en vitamine K-antagonisten (12,3% per jaar) en de tripeltherapiegroep (12,0% per jaar). Vergeleken met alleen acetylsalicylzuur bleken alle andere antitrombotische behandelingen samen te gaan met een verhoogde kans op een fatale of niet-fatale bloeding. Behandeling met alleen vitamine K-antagonisten toonde geen verband met een grotere kans op bloedingen vergeleken met gebruik van acetylsalicylzuur. Het gecorrigeerd HR was 1,23, weinig meer dan dat bij monotherapie met acetylsalicylzuur. Het bloedingsrisico neemt toe bij gebruik van meer geneesmiddelen, hoewel het HR bij behandeling met clopidogrel en een vitamine K-antagonist (3,52) slechts een fractie lager is dan dat bij tripeltherapie (HR 4,05). Wat betreft fatale bloedingen was er ten opzichte van acetylsalicylzuur een verlaagd risico voor monotherapie met clopidogrel (HR 0,12) en een verhoogd risico voor clopidogrel plus vitamine K-antagonist (HR 5,37). Het risico op totale mortaliteit bleek in geen enkele groep verhoogd ten opzichte van de acetylsalicylzuurgroep. Een verhoogd risico op bloeding bleek vooral samen te hangen met een eerder doorgemaakte bloeding, leeftijd, diabetes mellitus en hartfalen. Van 1.852 patiënten met een niet-fatale bloeding kregen er 702 (37,9%) een recidief hartinfarct of overleden gedurende de onderzoeksperiode vergeleken met 7178 personen (18,4%) van 18.960 patiënten zonder bloeding (HR 3,00; p=0,0001).
In de beschouwing benadrukken de onderzoekers dat er na toediening van antitrombotica grote verschillen zijn in de tijd voordat een bloeding optreedt; er is derhalve geen veilige behandelduur bekend. De kans op een bloeding is verhoogd bij patiënten met een eerste infarct met monotherapie met acetylsalicylzuur, clopidogrel, vitamine K-antagonist, combinaties hiervan of alle drie tegelijk. Bij monotherapie met een vitamine K-antagonist was in dit onderzoek de incidentie van bloedingen lager dan bij gebruik van acetylsalicylzuur. In eerder onderzoek was het tegendeel gebleken. De auteurs van het Deense onderzoek houden rekening met de mogelijkheid van patiëntenselectie, daar de gebruikers van een vitamine K-antagonist deze reeds lang voor het ontstaan van hun hartinfarct gebruikten. De kwaliteit van zorg verleend door bijvoorbeeld trombosediensten speelt daarbij een belangrijke rol. De kans op een bloeding neemt toe naarmate meer antitrombotische stoffen worden toegepast. Niet-fatale bloeding gaat samen met een toegenomen kans op recidief infarct en sterfte. De auteurs stellen voor om therapie met twee (clopidogrel en vitamine K-antagonist) of de drie stoffen alleen voor te schrijven na gedegen individuele risicobepaling en nauwkeurige overweging van de voor- en nadelen van de antitrombotische therapie en de duur daarvan.

Belangenverstrengeling van de elf auteurs: geen. Dit onderzoek werd financieel gesteund door de Deense Hartstichting en de Deense medische onderzoeksorganisatie.

Opmerking redactie: dit onderzoek beperkt zich tot antitrombotische therapie bij patiënten met een myocardinfarct. Een selectiebias in de therapiegroepen door indicatie is niet uitgesloten. Men mag de bevindingen van dit onderzoek niet zonder meer extrapoleren naar patiënten met andere cardiovasculaire aandoeningen, zoals angina pectoris, atriumfibrilleren, diepveneuze trombose, longembolie, herseninfarct, status na klepvervanging, stentplaatsing, etc.

Sørensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Andersson C, Jørgensen C et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009;374:1967-1975.
Grove EL, Storey RF. The right oral antithrombotics in acute coronary syndromes. Lancet 2009;374:1967-1975.

Clopidogrel is in Nederland op de markt als zodanig en als Grepid®, Plavix® en Iscover®
Acetylsalicylzuur is in Nederland op de markt als zodanig en als Acetylsalicylzuur Cardio, Acetylsalicylzuur Neuro en Aspirine Protect®
Vitamine K-antagonisten zijn in Nederland op de markt als acenocoumarol (als zodanig) en fenprocoumon (als zodanig en als Marcoumar®)

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs Em. prof. dr. E. van der Does
Thema Farmacotherapie
Publicatie 30 april 2010
Editie PiL - Jaargang 14 - editie 3 - Editie 3, 2010