Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem: effectiviteit van combinaties ACE-remmer en ARB nauwelijks bewezen

Door op 26-05-2011

Remmers van het angiotensine converting enzyme (ACE) en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) worden naar ervaring van Holdiness en medewerkers in toenemende mate gecombineerd voorgeschreven, terwijl nog weinig duidelijk is over de veiligheid en effectiviteit van deze combinatie. In dit artikel geven zij een overzicht van het beschikbare bewijs over de veiligheid en effectiviteit van de combinatie van ACE-remmers met ARB’s bij patiënten met hypertensie, hartfalen en nefropathie. Daarnaast besteden zij aandacht aan het beschikbare bewijs voor effectiviteit van combinaties van ACE-remmers of ARB’s met andere remmers van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS): aldosteronantagonisten (AA’s) en directe renineremmers (DRI’s).
Op korte termijn geeft combinatie van een ACE-remmer met een ARB een kleine extra daling van de bloeddruk, maar dit effect houdt op lange termijn niet aan. Bijwerkingen lijken bij combinatietherapie voor hypertensie niet vaker op te treden dan bij behandeling met de afzonderlijke geneesmiddelen. De DRI aliskiren heeft bij de behandeling van hypertensie geen duidelijke meerwaarde. Toevoegen van een AA geeft echter wel een aanzienlijke extra bloeddrukdaling. Het is belangrijk om hiermee terughoudend te zijn bij patiënten met verhoogd risico op hyperkaliëmie, zoals ouderen, patiënten met diabetes of nieraandoeningen of patiënten die gelijktijdig een andere RAAS-remmer of NSAID gebruiken.
Uit grote gerandomiseerde klinische onderzoeken naar het effect van de combinatie van een ACE-remmer met een ARB bij hartfalen blijkt dat deze combinatie na een myocardinfarct geen betere overleving geeft. Bij patiënten met chronisch linkerventrikelhartfalen is dit wel het geval. Bij combinatietherapie treden bij beide patiëntengroepen aanzienlijk meer bijwerkingen op. Toevoegen van een AA vermindert bij patiënten met hartfalen de mortaliteit; toevoeging van aliskiren heeft geen meerwaarde.
In de richtlijn over hartfalen van het American College of Cardiology/American Heart Association is dit wetenschappelijke bewijs inmiddels vertaald in behandeladviezen. De richtlijn adviseert een ACE-remmer met een ARB te combineren bij patiënten die klachten houden ondanks behandeling met een ACE-remmer en een bètablokker. Combinatietherapie wordt afgeraden in de periode kort na een myocardinfarct. Gelijktijdige combinatie van ACE-remmer, ARB en AA wordt in de richtlijn niet aanbevolen.
Combinatie van een ACE-remmer met een ARB geeft bij nefropathie geen betere uitkomsten. Wel treden meer bijwerkingen op. Toevoegen van een AA kan een afname van de proteïnurie en bloeddruk bewerkstelligen. Desondanks adviseren richtlijnen dit beleid niet. Onderzoek laat geen overtuigende toegevoegde waarde zien van aliskiren.
De auteurs concluderen dat voor combinatie van een ACE-remmer met een ARB maar beperkt plaats is. Zij pleiten voor combinatie van een ACE-remmer of ARB enerzijds met anderzijds geneesmiddelen uit andere therapeutische klassen. Dit is volgens hen effectiever en de farmacologische effecten van de geneesmiddelen vullen elkaar beter aan. AA’s hebben duidelijk een rol bij de behandeling van de besproken aandoeningen, maar de rol van DRI’s blijft onduidelijk.

Opmerking referent: een greep uit de adviezen over toepassing van combinaties van RAAS-remmers in vigerende Nederlandse richtlijnen voor zover beschikbaar:
De multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (concept, 2010) adviseert bij hypertensie te kiezen voor combinatie van zogenaamde RAAS-afhankelijke antihypertensiva (ACE-remmers, ARB’s en bètablokkers) met RAAS-onafhankelijke antihypertensiva (diuretica, calciumantagonisten). De combinatie van een ACE-remmer met een ARB wordt niet geadviseerd, noch expliciet ontraden. Bij therapieresistente hypertensie wordt onder andere het toevoegen van een AA geadviseerd. Toepassing van aliskiren wordt niet geadviseerd.
De adviezen in de multidisciplinaire richtlijn Hartfalen (2010) komen grotendeels overeen met de adviezen uit de Amerikaanse richtlijn waaraan in het artikel gerefereerd wordt. De richtlijn maakt echter geen onderscheid in het wel of niet recent hebben doorgemaakt van een myocardinfarct.
De richtlijn van internisten, ‘Diabetische nefropathie’ (2006), adviseert bij diabetes mellitus type 2 de combinatie van ACE-remmer en ARB te overwegen bij onvoldoende effect van één van de middelen in optimale dosis. De richtlijn bevat geen advies over behandeling met een AA.

Belangenverstrengeling: geen.

Holdiness A, Monahan K, Minor D, Shazo R de. Renin Angiotensin Aldosterone System Blockade: little to no rationale for ACE inhibitor and ARB combinations. Am J Med 2011;124:15-9.

Aliskiren is in Nederland op de markt als Rasilez®

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs Z. Damen-van Beek
Thema Farmacotherapie
Publicatie 26 mei 2011
Editie PiL - Jaargang 15 - editie 4 - Editie 4, 2011