Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Budesonide versus mesalazine bij de ziekte van Crohn

Door op 30-06-2011

Recent is door de European Crohn’s and Colitis Organisation budesonide (9 mg per dag) als een doeltreffender behandeling aanbevolen dan mesalazine of placebo. Budesonide heeft namelijk een relatief gunstiger veiligheidsprofiel dan andere steroïden. Dat is te danken aan een lage biologische beschikbaarheid als gevolg van een groot ‘first pass’-effect (door CYP3A en een doeltreffende gastrointestinale eliminatie door P-glycoproteïne). Bovendien wijzen meta-analyses op een gering klinisch effect van mesalazine ten opzichte van placebo. Volgens een klinisch onderzoek trad significant meer remissie op met budesonide (62%) dan met mesalazine (36%) na 16 weken (p<0,001).
In het hier besproken gerandomiseerde dubbelblinde (double dummy) onderzoek vergeleek men de therapeutische waarde van budesonide met die van mesalazine. De patiënten werden gerandomiseerd naar een behandeling met budesonide (ofwel 1 x 9 mg ofwel 3 x 3 mg per dag in een door de pH gestuurde afgifte) of mesalazine (3 x 1,5 g per dag ‘enteric coated’). De behandeling duurde acht weken. De patiënten waren tussen 18 en 70 jaar. Zij hadden bij opname in het onderzoek een CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) tussen 200 en 400. Exclusiecriteria waren ernstige complicaties (onder andere abcessen, perforaties en fistels), gebruik van immunosuppressiva of cytostatica in de achterliggende drie maanden of behandeling met antitumornecrosefactor-alfastoffen gedurende de afgelopen zes maanden. Het primaire eindpunt was het percentage patiënten dat in klinische remissie (= CDAI < 150) kwam.
Volgens de intention-to-treat (ITT)-analyse ging 69,5% van de patiënten met budesonide en 62,1% van de patiënten met mesalazine in remissie. Dit verschil was niet significant, maar wees wel op een non inferiority van budesonide ten opzichte van mesalazine (p=0,001). Analyse per protocol (PP) leverde eenzelfde beeld op: 72,4% remissie voor budesonide en 68,9% voor mesalazine (p=0,014). De percentages remissie verschilden niet significant tussen beide budesonideregimes. Budesonide werkte beter dan mesalazine bij de subpopulatie van vrouwelijke patiënten: 75,0% (ITT) en 77,8 (PP) versus 56,6% (ITT) en 64,5% (PP) voor mannen. Volgens de ITT-analyse was dat verschil significant (p=0,049). In de vrouwelijke subpopulatie werd non inferiority van budesonide ten opzichte van mesalazine bevestigd, maar niet in de mannelijke subpopulatie. De verschillen tussen behandeling met budesonide en mesalazine waren meer uitgesproken bij patiënten met een aanvankelijke CDAI > 300 of bij patiënten met een aanvankelijke C-reactive protein (CRP) concentratie >10 mg/L.
In alle groepen toonde de CDAI een significante verbetering ten opzichte van de beginwaarden. Vloeibare en platte stoelgang verminderde ook in alle groepen, met het sterkste effect voor budesonide. De percentages neveneffecten verschilden niet. Er waren wel meer gastro-intestinale bijwerkingen bij gebruik van mesalazine dan met dat van budesonide (24% versus 14%). De ochtendwaarden van cortisol daalden met budesonide en bleven stabiel met mesalazine. Bij 29% van de budesonidepatiënten dook de cortisolconcentratie onder de benedendrempel van 5 µg/dL (0,139 µmol/L). Dat effect trad op onafhankelijk van het therapeutisch regime (3 x 3 mg of 1 x 9 mg).
Wat leren we uit dit onderzoek? De resultaten met budesonide zijn zeker niet inferieur aan die met mesalazine. Ze zijn zelfs kwantitatief iets beter, maar de verschillen zijn niet statistisch significant. Toch gaat er een zekere voorkeur uit naar budesonide, omwille van de gunstige verhouding tussen therapeutische doeltreffendheid en bijwerkingen.

Opmerking referent: de auteurs besteedden grote zorg aan de statistische voorbereiding van hun onderzoek. Via powerberekening bepaalden ze hoeveel patiënten nodig waren om superioriteit aan te tonen van budesonide versus mesalazine. Uiteindelijk werd dat aantal patiënten niet bereikt (368 nodig en 311 ingesloten). Bovendien gaven patiënten met mesalazine een onverwacht hoog positief resultaat. Gelukkig werden voorzichtigheidshalve ook de condities voor een non inferiority-benadering bepaald. Hierbij werd een marge van 10% aangenomen. Al deze voorafgaandelijke oefeningen staan borg voor de kwaliteit en de objectiviteit van het onderzoek, dat werd gesponsord door de farmaceutische industrie.

Belangenverstrengeling: sommige auteurs behoorden tot Dr. Falk Pharma GmbH. Eén auteur ontving honoraria als spreker voor Dr. Falk Pharma, dat het onderzoek sponsorde.

Tromm A, Bunganic I, Tomsova E, et al. (a.o. the International Budenofalk Study Group). Budesonide 9 mg is at least as effective as mesalazine 4.5g in patients with mildly to moderate active Crohn’s disease. Gastroenterology 2011; 140: 425-434.

Budesonide is in Nederland en België op de markt als Budenofalk® en Entocort®
Mesalazine is in Nederland op de markt als zodanig en als Asacol®, Mezavant®, Pentasa® en Salofalk®; in België als zodanig en als Claversal®, Colitofalk®, Mesalavant® en Pentasa®

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs Prof. dr. G. Laekeman
Thema Farmacotherapie
Publicatie 30 juni 2011
Editie PiL - Jaargang 15 - editie 5 - Editie 5, 2011