Cardiovasculaire risico's van rosiglitazon en pioglitazon

Thiazolidinedionen zijn orale antidiabetica die de gevoeligheid voor insuline verhogen. Momenteel zijn er twee op de markt: rosiglitazon en pioglitazon.
Rosiglitazon en pioglitazon geven beide vochtretentie, gewichtstoename en hartfalen. Rosiglitazon gaf in een meta-analyse in vergelijking met placebo meer hartinfarcten en er waren aanwijzingen voor een hogere mortaliteit. Een andere meta-analyse gaf in vergelijking met zowel placebo als andere orale bloedglucoseverlagende middelen vergelijkbare resultaten. In een interim-analyse van een vergelijkend onderzoek van rosiglitazon en placebo werd ook meer hartfalen vastgesteld in de met rosiglitazon behandelde groep.
Juurlink en andere onderzoekers van de Universiteit van Toronto hebben een vergelijkend onderzoek gedaan naar de effecten van rosiglitazon en pioglitazon met als gecombineerd eindpunt sterfte en ziekenhuisopname voor acuut hartinfarct of (chronisch) hartfalen. Het betrof een retrospectief cohortonderzoek onder de populatie van mensen met diabetes mellitus type 2 in de gegevensbestanden van zorgverzekeraars. Ingesloten werden 39.736 poliklinische patiënten van 66 jaar of ouder die tussen 1 april 2002 en 31 maart 2008 behandeling met een van deze middelen begonnen. De patiënten werden gedurende iets minder dan een jaar gevolgd.
Het gecombineerde eindpunt trad op bij 5,3 procent van de gebruikers van pioglitazon (n=16.951) en 6,9 procent van de gebruikers van rosiglitazon (n=22.785). Na correctie voor storende factoren was het relatieve risico 0,83 (95%BI: 0,76-0,90).
De auteurs sluiten niet helemaal uit dat sommige risicoverschillen tussen de beide verzamelingen van patiënten onopgemerkt zijn gebleven. Ook kunnen de uitkomsten niet met zekerheid worden geëxtrapoleerd naar jongere patiënten (dit onderzoek betrof patiënten van 65 jaar en ouder). Ook in absolute percentages is het verschil niet groot: hartfalen werd gevonden bij 5,7 % van de pioglitazongebruikers en 6,3% van de rosiglitazongebruikers.
Kort samengevat is de conclusie van de auteurs toch dat pioglitazon minder cardiovasculaire problemen geeft dan rosiglitazon, waardoor zij zich afvragen of dit middel, dat geen verdere voordelen heeft boven pioglitazon, niet uit de klinische praktijk zou moeten verdwijnen.
In het bijbehorende redactionele commentaar wordt deze conclusie van de nodige kanttekeningen voorzien. De precisie en betrouwbaarheid van de uitkomsten lijden geen twijfel, maar de risicoverschillen zijn niet indrukwekkend. Thiazolidinedionen hebben geen direct effect op het myocard; dat gebruik ervan soms tot hartfalen leidt, is te wijten aan de retentie van water en zout, een nevenwerking die door spironolacton of een ander diureticum dat natriumverlies veroorzaakt, gecorrigeerd kan worden.

Opmerking referent: Thiazolidinedionen worden in Neder land niet aanbevolen als eerste middel van keuze bij de behandeling van diabetes mellitus type 2, tenzij in combinatie met andere antidiabetica en met name bij perifere insulineresistentie en metabool syndroom.

Belangenverstrengeling: het onderzoek is gesponsord door de Canadese overheid.

�� Juurlink DN, Gomes T, Lipscombe LL, Austin PC, Hux JF, Mamdani MM. Adverse cardiovascular events during treatment with pioglitazone and rosiglitazone: population based cohort study. BMJ 2009;Aug 18;339:b2942.
�� De Vries CS, Russell-Jones DL. Pioglitazone and rosiglitazone in type 2 diabetes? Long term safety data are needed before change in practice is warranted. BMJ 2009; 2009 Aug 18;339:b3076.

�� Pioglitazon is in Nederland op de markt onder de merknaam Actos®
�� Rosiglitazon is in Nederland op de markt onder de merknaam Avandia® en in een combinatiepreparaat met metformine (Avandamet®) en in Avaglim® (combinatie met glimepiride)