Cardiovasculaire veiligheid van NSAID’s

In een redactioneel commentaar besteedt Ray aandacht aan de cardiovasculaire veiligheid van NSAID’s. Hij doet dit naar aanleiding van de publicatie van een netwerk meta-analyse van Trelle et al. waarin het wetenschappelijke bewijs hierover werd beoordeeld. Van alle cyclo-oxygenaseremmers die onderwerp zijn geweest van grote placebogecontroleerde klinische onderzoeken is bekend dat zij een toename geven van het risico op hart- en vaatziekten. Uit meta-analyses en cohortonderzoeken blijkt dat van de klassieke NSAID’s diclofenac de grootste en naproxen de kleinste toename veroorzaakt. Diclofenac heeft ongeveer hetzelfde risicoverhogende effect als rofecoxib. Uit onderzoek blijkt dat celecoxib in lagere doseringen wel veilig is, maar het risico dat de patiënt hogere doseringen gaat nemen bij onvoldoende pijnbestrijdend effect is volgens Ray te hoog.
De netwerk-meta-analyse van Trelle et al. laat zien dat vergeleken met placebo rofecoxib en lumiracoxib de grootste toename van het risico op myocardinfarct veroorzaken (RR 2,12 en 95%BI 1,26-3,56 resp. RR 2,00 en 95%BI 0,71-6,21). Ibuprofen en diclofenac veroorzaken de grootste toename van het risico op beroerte (RR 3,36 en 95%BI 1,0-11,6 resp. RR 2,86 en 95%BI 1,09-8,36). Etoricoxib en diclofenac veroorzaken de hoogste cardiovasculaire sterfte (RR 4,07 en 95%BI 1,23-15,7 resp. RR 3,98 en 95%BI 1,48-12,7). Naproxen lijkt het minst schadelijk. De auteurs concluderen dat geen enkel NSAID echt veilig is.
Volgens Ray moeten de resultaten van een dergelijke netwerkmeta-analyse voorzichtig geïnterpreteerd worden. In een dergelijke analyse worden namelijk ook indirecte vergelijkingen gemaakt. Het effect van etoricoxib ten opzichte van placebo bijvoorbeeld is gekwantificeerd door onderzoeken waarin etoricoxib werd vergeleken met diclofenac te koppelen aan onderzoeken waarin diclofenac werd vergeleken met rofecoxib en celecoxib. Deze laatstgenoemde geneesmiddelen zijn in onderzoek daadwerkelijk vergeleken met placebo.
Wat is nu het aangewezen beleid? Vast staat dat cyclo-oxygenaseremmers moeten worden vermeden bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Van de klassieke NSAID’s zijn volgens Ray zowel naproxen als ibuprofen een optie. De voorkeur zal echter vaak naar naproxen uitgaan, omdat ibuprofen een remmend effect heeft op de werking van acetylsalicylzuur en daarom bij gebruikers daarvan niet de voorkeur verdient.
De auteur sluit af met de vaststelling dat NSAID’s met betrekking tot effectiviteit en veiligheid niet de ideale behandeling van pijn zijn, zeker niet bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico. Het is tijd dat wat breder wordt gezocht naar alternatieven voor NSAID’s. In de klinische praktijk krijgen patiënten met pijn ook wel combinaties van paracetamol en een lage dosis opioïd. Ook nieuwe geneesmiddelen zoals tanezumab worden onderzocht. Natuurlijk heeft elk middel zijn nadelen en beperkingen, maar zonder grootschalig vergelijkend onderzoek zullen we nooit kunnen bepalen welke strategie het beste is.

Opmerking referent: Tanezumab is een Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug (DMARD) tegen pijn die ontwikkeld wordt door Pfizer. De auteur heeft voor eerder onderzoek van Pfizer financiële steun ontvangen.

Belangenverstrengeling: de auteur heeft twee jaar geleden (waarschijnlijk financiële) steun ontvangen van Pfizer bij een onderzoek naar de veiligheid van NSAID’s. Daarnaast vervulde de auteur een rol als expert in een rechtzaak tegen Merck. Ook fungeert de auteur als expert voor een verzekeringsmaatschappij in een zaak met de fabrikant van Prempro (een medicijn voor de overgang).

Ray W.A. Cardiovascular safety of NSAID’s. BMJ 2011;342:116-17.
Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c7086.
Rofecoxib (Vioxx®) is in Nederland niet meer op de markt
Celecoxib is in Nederland op de markt als Celebrex®
Etoricoxib is in Nederland op de markt als Arcoxia®
Lumiracoxib is in Nederland niet op de markt
Tanezumab is in Nederland nog niet op de markt