Chronische hepatitis C

Naar schatting zijn in het Verenigd Koninkrijk 200.000 mensen besmet met het hepatitis C-virus (HCV), een RNA-fl avivirus. In Nederland wordt hun aantal geschat op ruim 100.000. Meer dan de helft van hen is drager zonder ziekteverschijnselen (seropositieven). In ons land is de zogenaamde seroprevalentie niet goed bekend. Beperkte cohortonderzoeken tonen grote verschillen per regio aan: Amsterdam 0,6%, Nijmegen/Arnhem 0,2% en landelijk 0,08%. Bij immigranten en nieuwkomers ligt de prevalentie tussen 2 en 6% (Slavenburg, 2008). In een gemiddelde huisartsenpraktijk van 1800 ingeschreven patiënten kan HCV aanwezig zijn bij acht tot twintig personen/ jaar – in de meeste gevallen onopgemerkt.
Besmetting met HCV leidt in de helft van de gevallen tot dragerschap met aantoonbare antistoffen en RNA als enig verschijnsel; in 20-30% leidt de infectie tot levercirrose met portale hypertensie. Vroege herkenning is zeker gewenst, vooral omdat er een therapie bestaat met gemiddeld 50% kans van slagen. Bij ‘stille’ dragers wordt het virus alleen ontdekt door toeval, door onverklaarde verhoging van leverenzymen bij bloedonderzoek en door screening, zoals van bloed- en orgaandonors, hemodialyse- en hemofiliepatiënten. Veel hangt af van de waakzaamheid van huisartsen en ander medisch personeel. Een verdacht signaal in de voorgeschiedenis moet het rode lampje doen oplichten. HCV-besmetting vindt vrijwel uitsluitend via de bloedbaan plaats. Verdacht zijn:
- orgaantransplantaties en bloedtransfusies of – doping in landen met gebrekkige controle of in West-Europa vóór de testperiode (1991);
- toediening van bloedproducten zoals factor VIII en gammaglobuline vóór 1986;
- operaties en/of injecties of tandheelkunde in slecht gecontroleerde omstandigheden (buitenland, verslaafden);
- kinderen van moeders met HCV;
- seksuele partners van HCV-dragers;
- tatoeages, piercings e.d. waarvan de steriliteit niet vaststaat;
- import uit endemische gebieden;
- ‘lijntjes’ bij verslaafden aan cocaïne.

De screentest op HCV bestaat uit het aantonen van HCV-antistoffen; een (vals-) positieve test moet worden bevestigd en bij onduidelijke uitslag na zes maanden herhaald. De diagnose wordt bevestigd indien het viraal RNA in bloed is aangetoond. Tegelijk is screening op andere virale besmettingen wenselijk, want hepatitis A t/m E, HTLV en HIV kunnen tegelijk mét HCV aanwezig zijn.
Met het oog op de behandeling is stagering van belang. Omdat de reguliere biochemie (leverfuncties) geen goede afspiegeling van de mate van fi brose of cirrose vormt, is een biopsie totnogtoe het zekerste diagnosticum, zij het met kans op technische fouten en vals-negatieven. En een patiënt hoeft niet mee te werken aan een biopsie.
Of en hoe iemand moet worden behandeld, hangt af van de individuele situatie. Een positieve serologie/RNA-test alléén is gezien de kosten en bijwerkingen geen absolute indicatie; een matige tot ernstige fi brose met kans op cirrose en leverkanker en bewezen door biopsie is wel een goede reden en ook kosteneffectief, maar ook het genotype van het virus is van invloed. Een behandeling is geslaagd als het viraal RNA na zes maanden niet meer aantoonbaar is. Bij lichte tot matige fi brose zal een patiënt wellicht kiezen voor uitstel tot duidelijke progressie optreedt. Bij sommige patiënten is eradicatie van het virus nauwelijks te verwachten (ernstige insulineresistentie, gedecompenseerde levercirrose en hoogbejaarden met een betrekkelijk resistent virus, genotype 1 of 4). Hoe eerder het RNA niet meer aantoonbaar is, des te beter is de prognose, zoals blijkt uit een goed gerandomiseerd onderzoek met vergelijking tussen 4 en 16 weken therapie. Dat wil niet zeggen dat patiënten met een betrekkelijk hardnekkig virustype (1 en 4) bij behandeling geen verbetering zouden tonen, maar wel dat langdurige voortzetting van de behandeling (soms tot 72 weken) nodig kan zijn.
De bijwerkingen van de gebruikte antivirale middelen – peginterferon-alfa en ribavirine – zijn niet gering. De meeste patiënten voelen zich ziek (matige tot zware griepverschijnselen); anemie en trombocytopenie komen frequent voor; minder vaak is er kans op depressie en teratogeniciteit.
Het artikel bevat duidelijke kaders met richtlijnen en adviezen en een beslisboom voor opsporing en behandeling.

Opmerking referent: dit referaat heeft betrekking op de situatie in 2008 in het Verenigd Koninkrijk. Waar zinvol zijn de gegevens aangevuld met Nederlandse data.

Belangenverstrengeling: geen.

�� Nash KL, Bentley I, Hirschfi eld GM. Managing hepatitis C virus infection. BMJ 2009;338:b2366.
�� Slavenburg S. Epidemiology of hepatitis C infection in the Netherlands. Diapresentatie 2008. www.vhpb.org/html/ meetings.
�� Gezondheidsraad 1997. Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C. Download: www.gezondheidsraad. nl/nl/adviezen/.

�� Ribavirine is in Nederland in de handel onder de merknamen Rebetol® en Copegus®
�� Peginterferon-alfa is in Nederland op de markt onder de merknamen Pegasys®(2a) en Pegintron®(2b)