Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Combinatietherapie voor het stoppen met roken: wat zijn de voordelen?

Door op 17-11-2010

Stoppen met roken heeft een zeer positief effect op de gezondheid. Niet alleen wordt de levensduur verlengd indien men het roken staakt voor het vijftigste levensjaar, ook neemt het risico op dood door andere oorzaken na een periode van abstinentie van 10-15 jaar af tot dat van mensen die nooit hebben gerookt. Ongeveer 70-80% van de rokers wil het roken staken; 44% hiervan probeert dit ieder jaar weer op eigen houtje voor elkaar te krijgen. 95% van hen slaagt er echter niet in om een vol jaar niet te roken. Vandaar dat vaak professionele hulp wordt gezocht. De behandelmogelijkheden zijn a) gedragsverandering en b) farmacotherapie. Hier zal alleen worden ingegaan op de farmacotherapeutische behandeling.
Op dit ogenblik zijn er zeven farmacotherapeutische benaderingen voor de eerstelijn beschikbaar: vijf nicotinevervangingsmiddelen (NRT’s; wisselend van een pleister tot een neusspray) en twee geneesmiddelen die geen nicotine bevatten, namelijk bupropion met vertraagde afgifte (bupropion SR) en varenicline. Tweedelijnsmedicaties zijn clonidine en nortriptyline. Deze laatste twee zijn in de VS nog niet door de FDA goedgekeurd voor gebruik bij deze indicatie. Ebbert et al. bespreken met name de effecten van combinatietherapieën van de hiervoor genoemde eerstelijnsfarmacotherapie. Het algemene principe van combinatietherapie berust op a) het gebruikmaken van verschillen in farmacokinetiek van de afzonderlijke componenten, waardoor langer een bepaalde nicotineconcentratie kan worden verkregen, en b) het verschil in werkingsmechanisme van de afzonderlijke componenten, waardoor synergie optreedt. In het eerste geval zijn het vooral combinaties van NRT’s; in het tweede geval zijn het combinaties van NRT’s met bupropion, varenicline en nortriptyline.
Combinatietherapie met NRT’s (bijvoorbeeld een pleister met een nasale spray, maar ook andere combinaties) hebben in het algemeen een beter therapeutisch effect dan monotherapie. Dit wordt veroorzaakt door de hogere nicotineconcentraties, waardoor sterkere onttrekkingsverschijnselen ontstaan, maar ook betere therapeutische resultaten. De veiligheid van de combinatietherapie is in het algemeen goed; een verhoogd risico op een nicotine-intoxicatie is met de combinatietherapie van NRT’s niet beschreven. De andere vormen van combinatietherapie zijn a) bupropion SR + NRT’s, b) varenicline + NRT’s en c) nortriptyline + NRT’s.
Ad a) bupropion SR + NRT’s. Ook deze vorm van combinatietherapie is effectiever gebleken dan de behandeling met de afzonderlijke stoffen. Alle onderzoeken met deze combinatietherapie wijzen erop dat het onthoudingseffect op korte termijn beter wordt gestimuleerd en sneller wordt bereikt en dat er een trend is dat ook op langere termijn (≥ 6 maanden) het effect beter is dan van NRT’s alleen. De meest gevreesde bijwerking van bupropion zijn convulsies. Bij rokers zonder een belaste anamnese betreffende het centrale zenuwstelsel is de kans op deze bijwerking slechts 1 op 1000. Over het werkingsmechanisme van bupropion bij het staken van roken tast men nog in het duister.
Ad b) varenicline + NRT’s. Varenicline is een partiële agonist die zich selectief en met hoge affiniteit aan de nicotine acetylcholinereceptor bindt. Er zijn aanwijzingen dat varenicline de nicotinereceptor niet volledig verzadigt. Daarom is een combinatie met NRT’s gewenst om daarmee het ontstaan van onttrekkingsverschijnselen tegen te gaan en volledige abstinentie te bereiken. Behandeling met alleen varenicline leidt pas na vier dagen tot steady state-concentraties, hetgeen aanvankelijk onttrekkingsverschijnselen oproept. Deze worden ondervangen door de combinatie met NRT’s, zeker gedurende de eerste dagen van de behandeling. De auteurs hebben goede ervaring opgedaan met deze combinatie en de veiligheid en verdraagbaarheid doen niet onder voor andere combinaties van geneesmiddelen die geen varenicline bevatten. De belangrijkste bijwerkingen van deze combinatie waren in ongeveer 25% van de gevallen misselijkheid en slaapstoornissen.
Ad c) nortriptyline en NRT’s. De resultaten van deze combinatietherapie zijn niet eensluidend. Een meta-analyse van deze combinatietherapie wijst op een niet-significante trend dat de combinatie tot betere resultaten leidt dan de monotherapie.
Een andere vorm van combinatietherapie is die waarbij twee middelen worden gecombineerd die beide geen nicotinevervangingsmiddelen zijn, zoals bupropion SR en varenicline. Deze combinatietherapie leidde tot gemiddeld 60% onthouding na zes maanden behandeling, met een gewichtstoename van gemiddeld twee kg. De combinatietherapie was effectiever dan de monotherapieën; er traden geen belastende bijwerkingen op.
De auteurs komen tot de conclusie dat combinatietherapie voor het staken van roken in het algemeen tot betere en snellere resultaten leidt dan monotherapie. De bewijzen zijn echter niet in alle gevallen voldoende experimenteel onderbouwd om deze conclusie ‘hard’ te mogen noemen. Daarnaast dient de kosteneffectiviteit van de combinatietherapie te worden aangetoond alvorens de zorgverzekering zal overgaan tot vergoeding.

Belangenverstrengeling: geen.

Ebbert JO, Taylor Hays J, Hurt RD. Combination pharmacotherapy for stopping smoking. What advantages does it offer? Drugs 2010;70:643-650.

Bupropion is in Nederland op de markt als Wellbutrin XR® en Zyban® (SR)
Varenicline is in Nederland op de markt als Champix®
Nicotine als vervangend middel is in Nederland op de markt als Nicopass® (zuigtablet), Nicopatch® (pleister transdermaal), Nicorette® (pleister en kauwgum), Nicotinell® (pleister en kauwgum) en Niquitin® (pleister en zuigtablet)
Nortriptyline is in Nederland op de markt als Nortrilen®
Clonidine is in Nederland op de markt als zodanig en als Catapresan® en Dixarit®

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs Dr. P.L.B. Bruijnzeel
Thema Farmacotherapie
Publicatie 17 november 2010
Editie PiL - Jaargang 14 - editie 9 - Editie 9, 2010