Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

De 3-jaars effectiviteit van complexe insulinetherapie bij diabetes mellitus II

Door op 01-02-2010

Mensen met type 2 diabetes mellitus (DM2) hebben perifere insulineresistentie en onvoldoende secretie van insuline door de bètacellen van het pancreas. Tijdens de maaltijd is er onvoldoende primaire secretie van insuline met als gevolg hyperglykemie en in 35% van de gevallen een verminderde hepatische glycogeenopslag. ’s Nachts is er een toename van de gluconeogenese in de lever van meer dan 50%, waardoor een nuchtere hyperglykemie ontstaat. Uiteindelijk zijn bij 90% van de mensen met DM2 leefregels en orale antidiabetica niet voldoende en is exogeen insuline nodig om het percentage geglycosyleerd hemoglobine (HbA1C) onder de 7% te krijgen. Welk insulineregime de voorkeur verdient, hebben Holman en medewerkers getracht uit te zoeken in een multicentrisch open onderzoek met een looptijd van drie jaar. In dit onderzoek werden 708 mensen met suboptimale HbA1C-concentraties (7,0-10,0%), die metformine en sulfonylureumtherapie gebruikten, gerandomiseerd naar eenmaal daags basale (langwerkende) insuline (zonodig tweemaal daags) of naar bifasische insuline (aspart) tweemaal daags of naar kortwerkende insuline (voor de maaltijd) driemaal daags.
Indien in het eerste jaar de hyperglykemie onaanvaardbaar werd, verving men de sulfonylureumtherapie door een tweede type insuline. Ook bij stijging van het HbA1C boven 6,5% gebeurde dit. Als uitkomstmaten werden gebruikt: het deel van de patiënten met een HbA1C van 6,5% of hoger, de mate van hypoglykemie en gewichtstoename. De gemiddelde HbA1C waarden waren ongeveer gelijk voor de drie groepen. Er hadden echter minder mensen in de bifasische insulinegroep een spiegel van 6,5% of minder. Het merendeel van de patiënten ging op een tweede type insuline over. Hypoglykemische episoden traden in de basale groep 1,7 maal, in de bifasische 3,0 maal en in de kortwerkende insulinegroep 5,5 maal per patiënt per jaar op. De gemiddelde gewichtstoename was het hoogst in de kortwerkende insulinegroep; andere ongewenste verschijnselen waren niet verschillend in de drie groepen.
In een redactioneel commentaar wordt uitvoerig op deze bevindingen ingegaan. Opgemerkt wordt dat het nodig bleek om, afhankelijk van de groep, bij 68-82% van de patiënten nog een type insuline bij te geven om een HbA1C van 6,9% te bereiken. Basale insuline werd toegevoegd aan het kortwerkende regime en kortwerkende insuline werd driemaal daags toegevoegd aan het basale en zonodig bifasische regime. Ondanks dit alles bereikte minder dan 45% van de patiënten een HbA1C van 6,5% of minder. Het van oorsprong basale regime en het van oorsprong korte regime gingen over in een combinatie en leken dan op het bifasische schema.
Het is de vraag of de driejaarsresultaten uit dit onderzoek toegepast kunnen worden in de dagelijkse praktijk van de behandeling van mensen met DM2. Allereerst dient opgemerkt te worden dat dit onderzoek zich uitsluitend bediende van de insulineanalogen, terwijl reguliere humane insuline de eerste keus is in de internationale richtlijnen. Er is onvoldoende bewijs dat deze insulineanalogen superieur zijn aan het reguliere humane insuline wat betreft bloedsuikercontrole, eindpunten en kosten. Het is voorts ook de vraag in hoeverre de kans op microvasculaire complicaties wordt beïnvloed door insuline-interventie bij DM2 (zoals slechts 11% van het verschil in retinopatie bij DM1 door insuline wordt verklaard). Bij risicopatiënten wordt door multifactoriële interventies, welke inhouden het gebruik van antihypertensiva, statinen en salicylzuur, het mortaliteitsrisico met 20% verminderd, zonder duidelijke verschillen in HbA1C waarden.
Ondanks aanwijzing van gunstige effecten van vroegtijdige intensieve bloedsuikerregulatie lijkt het nu nog prematuur om specifieke insulineregimes aan te raden bij nieuwe patiënten.

Belangenverstrengeling: Holman, Davies en Levy vermeldden uitgebreide banden met farmaceutische bedrijven; Novo Nordisk en Diabetes UK waren sponsor van het onderzoek en Novo Nordisk was de leverancier van de insulineanalogen.

�� Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, Levy JC, Darbyshire JL, Keenan BA et al. Three-year effi cacy of complex insuline regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736-48.
�� Roden M. Optimal insulin treatment in type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;361:1801-4.

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs Em. prof. dr. E. van der Does
Thema Farmacotherapie
Publicatie 1 februari 2010
Editie PiL - Jaargang 14 - editie 1 - Editie 1, 2010