De behandeling van hartfalen

Hartfalen (decompensatio cordis) is een veel voorkomende aandoening, waarvan de prevalentie – vooral bij ouderen – de afgelopen tijd is toegenomen omdat er betere behandelingen bestaan voor acute coronaire hartziekten. De gemiddelde overleving na het stellen van de diagnose hartfalen is slechts ongeveer drie jaar. Hartfalen wordt gekenmerkt door een verminderd hartminuutvolume (cardiac output), verminderde weefselperfusie en vochtretentie. Kenmerkende symptomen zijn kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie en oedeem, onder andere in de benen. In dit overzichtsartikel wordt de diagnostiek en de behandeling van hartfalen besproken.
De linkerventrikelejectiefractie wordt gemeten met behulp van echocardiografie en is bij ongeveer de helft van de patiënten niet afgenomen. Het is voor de behandeling van belang om onderscheid te maken tussen normale en afgenomen linkerventrikelejectiefractie. Momenteel bestaat weinig bewijs hoe de groep patiënten met een normale linkerventrikelejectiefractie behandeld moeten worden, omdat het merendeel van het onderzoek is gedaan bij patiënten met een verminderde ejectiefractie van de linker ventrikel.
De diagnose kan in de meeste gevallen snel gesteld worden aan de hand van klachten en lichamelijk onderzoek. Bepaling van de serumconcentratie van het ‘brain natriuretic peptide’ kan helpen bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hartfalen.
Bij patiënten die zich melden met dyspnoe of enkel oedeem, moet het gebruik van lisdiuretica overwogen worden. Thiazidediuretica of kaliumsparende diuretica (of beide) kunnen toegevoegd worden aan een lisdiureticum als longoedeem of enkeloedeem blijft bestaan. Op het moment dat het oedeem grotendeels verdwenen is, kan men beginnen met een ACE-remmer in een lage dosering. Het is belangrijk om op te titreren naar een maximumdosering, omdat de gunstige effecten niet zijn bevestigd voor de lage doseringen. Uitzondering zijn patiënten met hypotensie (<100 mm hg systolisch), klinische tekenen van hypotensie of comorbiditeit. daarna kan men een bètablokker toevoegen. zowel voor bètablokkers als ace-remmers is in aantal goede onderzoeken gunstig effect op mortaliteit en ziekenhuisopnamen aangetoond. dyspnoe blijft bestaan, ondanks de behandeling zoals hierboven beschreven, digoxine toegevoegd worden, ook bij patiënten met sinusritme.
Bij patiënten met hartfalen en een normale ejectiefractie is beschreven dat de angiotensinereceptorblokker candesartan het aantal heropnamen in het ziekenhuis kan verminderen. Vaak vertonen patiënten met hartfalen en een normale ejectiefractie ook hypertensie en/of atriumfibrilleren. Hypertensie moet worden behandeld met antihypertensiva; bij atriumfibrilleren is behandeling van het hartritme geïndiceerd, evenals de toepassing van anticoagulantia.
Algemene, niet-medicamenteuze maatregelen bij de behandeling van hartfalen zijn zoutbeperking, vloeistofrestrictie, dagelijkse bepaling van het lichaamsgewicht, vermijden van alcohol en roken, en streven naar een optimaal lichaamsgewicht. Veel van deze maatregelen berusten overigens niet op wetenschappelijk bewijs. Een laatste behandelmogelijkheid bij patiënten met een lage ejectiefractie is de implantatie van een defibrillator of pacemaker, als de bestaande behandeling is geoptimaliseerd.

Opmerking redactie: het artikel van Arroll et al. geeft Nederlandse artsen en apothekers weinig steun bij de moeilijke diagnostiek en behandeling van hartfalen. Er zijn aspecten die niet voldoende aan bod komen zoals de verschillen in behandeling van acuut en chronisch hartfalen, verschillen tussen systolisch en diastolisch hartfalen, behandeling bij veel voorkomende comorbiditeit en comedicatie zoals bij diabetes, COPD, hypertensie en verminderde nierfunctie, de functionele classificatie (NYHA) bij dyspnoe enzovoort. Duidelijke richtlijnen geeft de in 2010 gepubliceerde Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen. Deze is opgesteld met inbreng vanuit veel disciplines die betrokken zijn bij de behandeling van hartfalen als cardiologie, farmacie en huisartsgeneeskunde. Inhoudelijk daaraan gelijk is de NHG-standaard Hartfalen van 2010 (M51).

Belangenverstrengeling: één van de auteurs was lid van een commissie die werd gefinancierd door AstraZeneca. De andere auteurs vermeldden geen belangenverstrengeling.

Arroll B, Doughty R, Andersen V. Investigation and management of congestive heart failure. BMJ 2010;341:c3657.

Candesartan is in Nederland op de markt als Atacand®
Digoxine is in Nederland op de markt als Lanoxin®