De diabetische voet voor het voetlicht

Voetproblemen bij diabetes mellitus type 2 komen veel voor en vragen extra zorg. BMJ wijdde er onlangs een overzichtsartikel aan (Cheer et al., 2009). Ondanks duidelijke richtlijnen van bijvoorbeeld het Department of Health and Diabetes (UK) uit 1992 en het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) uit 2004 worden diabetische voeten nog steeds verwaarloosd en onnodig geamputeerd. Daarom zette men nog eens alle problemen en hun behandeling op een rij.
Het sleutelwoord is multidisciplinaire aanpak, onmiddellijk gevolgd door goede voorlichting van de patiënt en indien nodig snel ingrijpen. Niet-genezende wondjes van de voet moeten snel worden herkend en gevolgd en in kaart gebracht. De richtlijnen geven duidelijk aan in welke gevallen de patiënt met enige voortvarendheid naar een (bij voorkeur gespecialiseerd) centrum moet worden verwezen.
De oorzaken zijn bekend. Perifere neuropathie (40%) gaat vaak gepaard met perifere vaatafsluitingen. Ulceraties (20-40%) leiden tot infecties, hetzij lokaal, hetzij met uitbreiding naar de hele voet en het onderbeen en in bijna de helft van de gevallen tot osteomyelitis. Daarom moeten ook beginnende infecties met antibiotica worden behandeld waarbij ampicilline/clavulaanzuur eerste keus is. Faalt deze behandeling en breidt de infectie zich uit, dan is opname noodzakelijk en moet worden uitgezocht of er sprake is van voor penicilline ongevoelige kokken en/of toepassing van breedspectrumantibiotica op geleide van bloed- en wondkweken nodig is.
De perifere neuropathie bezorgt veel patiënten pijn, vooral ‘s nachts. De behoefte aan pijnstillers kan worden verminderd met behulp van amitriptyline en gabapentine, maar soms kunnen alleen opioïden verlichting geven.
Een bijzondere en zeldzame, maar ernstige complicatie van neuropathie is de osteoartropathie van Charcot. De voet is warm (meer dan twee graden warmer dan de andere voet), rood, gezwollen en ontwricht door osteolyse en verweking van ligamenten. Een ‘Charcot’ moet bij deze klinische tekenen altijd worden vermoed, maar is moeilijk te onderscheiden van een infectie (die vaak ook aanwezig is), jicht of een trauma. Een Charcotvoet vraagt bij uitstek om een multidisciplinaire aanpak. De bloedglucosewaarden en andere diabetische parameters moeten worden gereguleerd, de voet moet worden ontlast en een gespecialiseerde orthopedisch chirurg zal de voet verder ontlasten en de zwelling en deformatie verminderen door een voetcorset of -steun. Deze maatregelen kunnen worden aangevuld met bisfosfonaten (bijvoorbeeld alendroninezuur) om de verhoogde alkalische fosfatase-activiteit in het bot te remmen.
De auteurs zijn duidelijk geporteerd voor de multidisciplinaire behandeling waarin acht partijen – van huisarts tot voetchirurg en van thuiszorg tot diabetoloog en last but not least de patiënt zelf - in onderlinge afstemming worden betrokken: geen eenvoudige opgave. Het is echter bewezen dat een dergelijke benadering en organisatie van de zorg zeker 75% van de thans uitgevoerde amputaties kan voorkomen.

Opmerking referent: is er geen rol voor de eerste lijn? Huisarts en verpleging aan huis zijn onmisbaar bij de verzorging van de diabetische voet, al is het maar omwille van de vroege signalering van niet-genezende wondjes en de complicaties daarvan. Bijna iedereen in de eerste lijn heeft met diabetes mellitus type 2 te maken en is dus gebaat bij dit overzicht.

Belangenverstrengeling: geen.

Cheer K, Shearman C, Jude EB, Managing complications of the diabetic foot. BMJ 2009; 339:b4905.

Amitriptyline is in Nederland op de markt als zodanig en als Tryptizol® en Sarotex®
Gabapentine is in Nederland op de markt als zodanig en als Neurontin®
Aledroninezuur is in Nederland op de markt als zodanig en als Fosamax®
Ampicilline/clavulaanzuur is in Nederland op de markt als zodanig en als Augmentin®, Forcid® en Amoclan®