De keuze tussen cadesartan en losartan bij patiënten met hartfalen

Bij behandeling van patiënten met hartfalen gaat candesartan samen met lagere mortaliteit dan losartan. Dit blijkt uit een onderzoek onder 30.254 patiënten die lijden aan hartfalen en geregistreerd zijn in het zogenaamde ‘Swedish Heart Failure Registry’. In totaal werden 5139 patiënten met hartfalen tussen 2000 en 2009 behandeld met candesartan (n=2639) of losartan (n=2500). De gemiddelde leeftijd was 74 ± 11 jaar (39% vrouwen). Slechts een klein aantal patiënten werd behandeld met valsartan of een andere angiotensinereceptorblokker (ARB) en werd daarom uitgesloten. De gemeten uitkomst was mortaliteit na één en vijf jaar. Na één jaar was de overleving voor de groep behandeld met candesartan en losartan respectievelijk 90% (95% BI: 89%-91%) en 83% (95% BI: 82%-84%). Na vijf jaar waren de overlevingspercentages 61% (95% BI: 54%-86%) voor candesartan en 44% (95% BI: 41%-48%) voor losartan. Zelfs na correctie voor verschillende variabelen zoals dosis en mogelijke interacties geeft behandeling met candesartan een lagere mortaliteit dan die met losartan. De hazard ratio voor mortaliteit (losartan vergeleken met candesartan) was 1,43 (95% BI: 1,23-1,65).
Niet eerder zijn bij patiënten met hartfalen de verschillende ARB’s paarsgewijs vergeleken. De resultaten sluiten aan bij eerder publicaties waarin onderzoeken met candesartan betere resultaten laten zien dan onderzoeken met losartan. Zowel dierproeven als klinische onderzoeken hebben aangetoond dat candesartan effectiever is dan losartan. Mogelijk geven verschillen in werkingsmechanisme een verklaring voor het verschil in effectiviteit. Angiotensine II-receptorblokkers binden zich competitief aan de AT1-receptor. Candesartan heeft vier bindingplaatsen aan de AT1-receptor en een dissociatiehalfwaardetijd van 120 minuten. Losartan heeft twee bindingsplaatsen, bindt zich daarom minder sterk aan de AT1-receptor en heeft een dissociatiehalfwaardetijd van seconden tot enkele minuten.
Het hier besproken onderzoek heeft enkele beperkingen. De diagnose hartfalen in het gebruikte register is klinisch vastgesteld en niet altijd met objectief bewijs onderbouwd. Het onderzoek is niet gerandomiseerd en er is mogelijk nog sprake van ‘bias’ en (onbekende) verstorende factoren die de resultaten kunnen hebben beïnvloed. Meer onderzoek is dus nodig om deze bevindingen te bevestigen, bij voorkeur gerandomiseerd klinisch onderzoek of onderzoek waarbij gebruik gemaakt wordt van andere grote registers waarin patiënten met hartfalen zijn opgenomen. Belangenverstrengeling: vijf auteurs ontvingen sponsorgeld van de farmaceutische industrie en/of de universiteit.

Eklind-Cervenka M, Benson L, Dahlstrom U, Edner M, Rosenqvist M et al. Association of candesartan vs losartan with all-cause mortality in patients with heart failure. JAMA 211;305:175-82.

Candesartan is in Nederland op de markt als zodanig en als Atacand® en in combinatie met hydrochloorthiazide als Atacand Plus®
Losartan is in Nederland op de markt als zodanig en als Cozaar® en Entrizen® en in combinatie met hydrochloorthiazide als Cozaar Plus®, Entrizen®, Fortzaar®, Hyzaar® en als losartan/hydrochloorthiazide