De verantwoorde duur van een behandeling

Een onderzoek door psychiaters in Hong Kong en Canada (Chen et al.) betreft de vraag of de medicatie bij patiënten die nog maar één psychotische aanval hebben gehad, tot in lengte van dagen moet worden voortgezet. Patiënten die voor hun eerste psychose met het antipsychoticum quetiapine waren behandeld, werden in een dubbelblind onderzoek gerandomiseerd voor een onderhoudsdosis van 40 mg per dag of géén behandeling.
Na twaalf maanden was de kans op terugval in de behandelde groep 41% en in de placebogroep 79%, een statistisch significant verschil (p=0,0001). Bijwerkingen zoals sufheid, droge mond en obstipatie kwamen in de behandelde groep vaker voor. Dit verschil kon niet worden verklaard door bijkomende factoren zoals gebruik van drugs of therapie(on)trouw. Uit het onderzoek blijkt dat de kans op herhaling in deze situatie bijzonder groot is, indien de medicatie na één of twee maanden wordt gestaakt. In elk geval geldt dat voor quetiapine.
Naar aanleiding van dit onderzoek stellen Craig et al. nog eens in algemene zin de vraag, hoe men op verantwoorde wijze een onderhoudsbehandeling moet voortzetten of staken. De vraag is drieledig: is het middel bij langdurig gebruik erger dan de kwaal? Wat is de optimale dosis? En hoe lang moet men de behandeling voortzetten? Er zijn soms veel en soms weinig gerandomiseerde onderzoeken en cohortonderzoeken waarin een gefundeerd antwoord is te vinden. Maar de waarde van dit antwoord hangt ook af van de juiste vraagstelling. Bijvoorbeeld: wat biedt een gerandomiseerd onderzoek met controles? Sommige vergelijken verschillende termijnen van één en dezelfde behandeling. Of worden twee of meer interventies over eenzelfde onderzoeksperiode met elkaar vergeleken? Wat is de aard van de aandoening? Een cohortonderzoek volgt soms alleen het beloop gedurende een zekere tijd. Daarin zijn wezenlijke verschillen. Sommige aandoeningen zijn chronisch en progressief verergerend; andere (zoals astma bij kinderen) juist progressief verbeterend. Soms, zoals bij borstkanker of psychose, blijven patiënten die volledig in remissie zijn, medicatie gebruiken om terugval te voorkomen. Klinische controles op geleide van ‘biomarkers’ (beeldvorming, biochemie) zijn niet altijd sterke indicatoren. Idealiter zouden goede gerandomiseerde en prospectieve onderzoeken in maat en getal moeten aangeven, binnen welke marges de uitslagen iets zeggen over het beloop (individuele uitkomsten versus verwachte variabiliteit en meetfouten).
Er zijn te weinig onderzoeken bekend die zich uitsluitend richten op de optimale en verantwoorde duur van een onderhoudsbehandeling. Desondanks valt er veel te destilleren uit bestaande publicaties, mits dat kritisch gebeurt.

Opmerking redactie: de duur van enige behandeling zal in de praktijk vaak zeer wisselend zijn en afgestemd op het individu. In vele andere gevallen dan die van antibiotica zal de huisarts zeer bedacht moeten zijn op voortgezet medicijngebruik door niet steeds ondoordacht een paraaf te zetten op herhaalrecepten. Leendertse promoveerde onlangs op het overleg van huisarts en apotheker met patiënten van 65 jaar en ouder die vijf of meer geneesmiddelen gebruikten. Zij gingen na welke geneesmiddelen al dan niet gefaseerd konden worden gestaakt en vergeleken het aantal ziekenhuisopnamen in deze groep met dat in een controlegroep zonder dit overleg. Het bleek dat het aantal ziekenhuisopnames verband houdend met medicijngebruik in het jaar volgend op het overleg met 40% afnam in de groep van 364 mensen met overleg vergeleken met 310 controles zonder overleg. Er is dus nog wel wat te winnen en te verdienen op dit punt.

Belangenverstrengeling: dit onderzoek werd mede gesponsord door de fabrikant.

Chen EYH, Hui CLM, Lam MML, Chiu CPY, Law CW, Chung DWS et al. Maintenance treatment with quetiapine versus discontinuation after one year of treatment in patients with remitted first episode psychosis: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:C4102.
Craig JC, Webster AC, Loy C. How long should treatments be continued? Data from randomised trials and cohort studies are needed to answer this question. BMJ 2010;341:C4102.

Quetiapine is in Nederland op de markt als Seroquel®