Effect van antibioticavoorschrijfgedrag in de eerste lijn op ontwikkeling van antibioticaresistentie bij de individuele patiënt

Eén van de meest urgente problemen waarvoor de gezondheidszorg zich thans geplaatst ziet, is de toenemende prevalentie van antimicrobiële resistentie. Ofschoon dit probleem in veel landen aandacht krijgt en men de eerste lijn stimuleert tot terughoudend voorschrijven van antibiotica, wordt dit advies toch niet in alle landen zorgvuldig nageleefd, met een toename van de antibioticaresistentie tot gevolg. Vaak wordt de ontwikkeling van resistentie door de eerste lijn als een theoretisch en gering risico beschouwd. Costelloe et al. hebben zich de vraag gesteld of personen die door de eerste lijn werden behandeld met antibiotica hierdoor inderdaad antibioticaresistentie ontwikkelden. Zij hebben hiervoor een aantal grote databanken onderzocht en in totaal 4373 onderzoeken geselecteerd. Hiervan bleken er slechts 24 te voldoen aan de criteria voor nadere analyse. De geïncludeerde onderzoeken moesten ten minste aan drie van de volgende criteria voldoen: a) een betrouwbare uitleesmaat voor antibioticablootstelling hebben, b) een betrouwbare uitleesmaat voor resistentie hebben, c) een goede controlearm in de proefopzet bezitten, d) de mogelijkheid bieden om individuele ziektegeschiedenissen van de deelnemende personen te kunnen beoordelen, e) de mogelijkheid bieden om te kunnen corrigeren voor mogelijk aanwezige verstorende factoren.
Zonder uitvoerig op de resultaten in te gaan waren de conclusies dat personen die voor een respiratoire of urineweginfectie met antibiotica behandeld werden, gemiddeld een ongeveer 2,5 maal grotere kans hadden op resistentieontwikkeling binnen twee maanden; voor urineweginfecties was dat in de twaalf maanden na behandeling een factor 1,2 tot 1,5, terwijl dit voor respiratoire infecties onveranderd een factor 2,5 bleef. Langer gebruik van antibiotica en een hogere dosering van het antibioticum werkten begrijpelijkerwijs resistentie mede in de hand.
Wanneer verschillende klassen antibiotica met elkaar werden vergeleken op het vermogen om resistentie teweeg te brengen, kon men geen duidelijk verschil aantonen. Hieraan was zeker het beperkte aantal onderzoeken dat een dergelijke analyse had verricht debet.
Kortom, de auteurs stellen dat gebruik van antibiotica in de eerste lijn in de gemeenschap heeft geleid tot een sterk toegenomen antibioticaresistentie en dat deze toestand zal leiden tot het gebruik van tweedelijns antibiotica.
In een redactioneel commentaar wordt aangegeven dat de behandeling van antibioticaresistentie voor zes verschillende bacteriën in de VS 1,4 miljard euro op jaarbasis kost, hetgeen meer is dan de jaarlijkse kosten van vaccinatie tegen H. influenzae. Ook in de EU zijn deze kosten van gelijke orde. Er is nu een ‘EU-US Taskforce’ in het leven geroepen met als doel om tien nieuwe antibiotica te hebben ontwikkeld in 2020. Deze taskforce wordt bij de uitvoering van haar taak gehinderd door het feit dat de interesse van de grote farmaceutische industrie voor de ontwikkeling van nieuwe antibiotica uit zakelijk oogpunt niet erg aantrekkelijk is wegens de lage opbrengst van het product. De taskforce zal dus aangewezen zijn op kleinere bedrijven die vaak weer niet genoeg bedrijfskapitaal bezitten om het hele ontwikkeltraject van het antibioticum te kunnen bekostigen. Behalve een intellectuele uitdaging hangt aan de ontwikkeling van nieuwe antibiotica ook een prijskaartje.
De geschetste toegenomen kosten van de behandeling van antibioticaresistentie en de daaraan gekoppelde gezondheidsrisico’s werken echter mogelijke oplossingen van deze complexe problematiek in de hand. Dat er een noodzaak tot handelen is, moge duidelijk zijn.

Opmerking referent: in Nederland is door goede voorlichting en een zeer restrictief antibioticabeleid in de eerste lijn de hier geschetste problematiek minder aan de orde dan in verschillende andere Europese landen en in de VS. Het is echter een globaal en chronisch probleem geworden dat voortdurend aandacht vraagt in de (na)scholing van voorschrijvers, afleveraars en patiënten.

Belangenverstrengeling: geen.

Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c2096.
So AD, Gupta N, Cars O. Tackling antibiotic resistance. BMJ 2010;340:c2071.