Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Effectiviteit en veiligheid van dabigatran vergeleken met warfarine

Door op 30-06-2011

Vitamine K-antagonisten, zoals warfarine, kunnen het risico op een CVA bij patiënten met atriumfibrilleren verlagen. Een belangrijk nadeel van warfarine is dat het een nauwe therapeutische breedte heeft en dat de mate van ontstolling regelmatig moet worden gemeten door bepaling van de International Normalised Ratio (INR). Een belangrijke maat voor de kwaliteit van behandeling met warfarine is de ‘time in therapeutic range’ (TTR), de tijd dat de INR van de patiënt binnen de optimale therapeutische waarden (tussen 2,0 en 3,0) valt. Het is bekend dat er tussen patiënten, behandelcentra en landen grote verschillen bestaan in de kwaliteit van behandeling met warfarine. Dabigatran is een nieuwe orale trombineremmer die in een vaste dosis gegeven wordt en waarvoor geen regelmatige laboratoriumcontroles hoeven plaats te vinden.
In het Randomised Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy (RE-LY) onderzoek (in 900 behandelcentra in 44 landen, mediane vervolgperiode twee jaar) met meer dan 18.000 patiënten met atriumfibrilleren was al aangetoond dat behandeling met dabigatran tweemaal daags 150 mg de kans op CVA en systemische embolieën (primaire uitkomstmaat) verminderde ten opzichte van die met warfarine (1,11% resp. 1,71% per jaar; p<0,001) zonder dat daarbij de kans op grote bloedingen (primaire veiligheidsmaat) toenam. Dabigatran tweemaal daags 110 mg was met betrekking tot de primaire uitkomstmaat gelijkwaardig aan warfarine, maar veroorzaakte wel minder bloedingen (2,87% resp. 3,57% per jaar; p=0,003).
Het doel van de aanvullende analyse was te bepalen of de gemiddelde TTR van een behandelcentrum (cTTR) van invloed is op de resultaten uit het onderzoek. Hiervoor werden de drie behandelgroepen achteraf onderverdeeld in vier subgroepen aan de hand van de cTTR-kwartielen. Deze waren: <57,1%, 57,1-65,5%, 65,5-72,6% en >72,6%. Op de incidentie van CVA en systemische embolieën bleek de cTTR geen significante invloed te hebben. In behandelcentra met hoge cTTR liepen de patiënten met warfarine minder risico op grote bloedingen dan in behandelcentra met lage cTTR. Dabigatran 150 mg bleek alleen in centra met lage cTTR enig voordeel te hebben ten opzichte van warfarine. Dabigatran 110 mg verlaagde de kans op bloedingen echter ongeacht de cTTR.
De resultaten laten volgens de auteurs zien dat de kwaliteit van de reguliere behandeling van invloed kan zijn op de uitkomst van nieuwe behandelingen. In een commentaar op dit artikel wordt aanbevolen om bij patiënten met atriumfibrilleren vooraf het risico op bloedingen te schatten. Bij patiënten met een laag risico op bloedingen zou dabigatran 150 mg als alternatief voor behandeling met warfarine overwogen moeten worden. Dit omdat het effectiever is dan warfarine, bij gelijkblijvende kans op bloedingen. Bij patiënten met hoger risico op bloedingen zou dabigatran 110 mg overwogen moeten worden, omdat het net zo effectief is als warfarine, maar de kans op bloedingen vermindert.

Opmerking referent: de verschillen tussen warfarine en dabigatran zijn, hoewel statistisch significant, klein. In een referaat over het oorspronkelijke RE-LY onderzoek in het Geneesmiddelenbulletin (Gebu 2009;12:116-7) staat toegelicht dat het ‘number needed to treat’ voor het effect van dabigatran 150 mg versus warfarine op de primaire uitkomstmaat 179 is en het ‘number needed to harm’ voor het effect van dabigatran 110 mg op de kans op grote bloedingen 154. Het is de vraag in hoeverre deze verschillen klinisch relevant zijn. Daarbij komt dat in het onderzoek significant meer patiënten die dabigatran gebruikten, last hadden van ernstige en niet-ernstige bijwerkingen. In het referaat staat ook te lezen dat in de dabigatrangroep meer patiënten uitvielen. De redenen daarvoor worden door de onderzoekers niet toegelicht. De effecten van dabigatran voor de lange termijn zijn nog niet vastgesteld. De toekomst zal leren of dabigatran daadwerkelijk een goed alternatief is voor de conventionele orale antistollingsbehandeling.

Belangenverstrengeling: het onderzoek werd financieel mogelijk gemaakt door Boehringer Ingelheim, de producent van dabigatran. De auteurs geven een indrukwekkend lange opsomming van de vele banden die zij hebben met meerdere farmaceutische bedrijven, waaronder dus ook Boehringer Ingelheim. Ook de auteurs van het commentaar melden banden met verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder Boehringer Ingelheim.

Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.
Lane DA, Lip GYH. Quality of anticoagulation control in atrial fibrillation. Lancet 2010;376:935-7.

Warfarine is in Nederland niet op de markt. Vergelijkbare middelen in Nederland zijn fenprocoumon (verkrijgbaar als zodanig en als Marcoumar®) en acenocoumarol (verkrijgbaar als zodanig)
Dabigatran is in Nederland op de markt als Pradaxa® (enige geregistreerde indicatie: primaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen)

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs Z. Damen-van Beek
Thema Farmacotherapie
Publicatie 30 juni 2011
Editie PiL - Jaargang 15 - editie 5 - Editie 5, 2011