Etanercept bij psoriasis en artritis psoriatica

Veel patiënten met psoriasis ontwikkelen na verloop van tijd ook artritis psoriatica. Dit kenmerkt zich door een chronische ontsteking van gewrichten en pezen (enthesitis). De behandeling van artritis psoriatica is gericht op het behoud van functies en verbetering van kwaliteit van leven door vermindering van pijn en zwellingen van de gewrichten en remming van de radiologische progressie. Etanercept – een humaan TNF-receptor p75 Fc fusie-eiwit – is in Europa geregistreerd voor de behandeling van psoriasis in een constante dosering (50 mg per week gedurende 24 weken) of aflopende dosering (50 mg tweemaal per week gedurende twaalf weken gevolgd door 50 mg per week). In hoeverre dit middel ook werkzaam is bij artritis psoriatica onderzochten Sterry et al. in het gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek PRESTA (Psoriasis Randomized Etanercept STudy in subjects with psoriatic Arthritis). Hierbij onderzocht men de werkzaamheid van twee verschillende behandelschema's van etanercept bij patiënten met zowel (matig) ernstige psoriasis als actieve artritis psoriatica. Patiënten kregen subcutaan etanercept 50 mg tweemaal per week (n=379) of 50 mg eenmaal per week (n=373) gedurende twaalf weken. Vervolgens kregen alle patiënten nog twaalf weken 50 mg etanercept eenmaal per week. Het primaire eindpunt van het onderzoek was het percentage patiënten 'vrij' of 'bijna vrij' van psoriasis in week twaalf. Secundaire eindpunten waren oppervlakte van de psoriasis en de ernstindex, criteria voor reactie van de artritis psoriatica en verbetering van gewrichts- en peesklachten.
Een significant groter percentage patiënten bereikte in week twaalf de status van 'vrij' of 'bijna vrij' van psoriasis bij tweemaal per week etanercept in vergelijking met eenmaal per week etanercept (46% versus 32%; P<0,001). Ook de gemiddelde verbetering en vermindering van psoriasisoppervlak en ernstindex waren significant hoger in week twaalf bij tweemaal per week etanercept, maar niet meer significant verschillend na 24 weken. Beide behandelschema's gaven een significante verbetering van de symptomen van artritis psoriatica. De werkzaamheid was echter voor beide behandelschema's vergelijkbaar, zowel in week twaalf als in week 24. Sterry en medewerkers concluderen hieruit dat tweemaal per week etanercept tot een snellere verbetering van de huidaandoening leidt dan eenmaal per week etanercept. Voor de verbetering van de gewrichts- en peesklachten lijkt eenmaal per week etanercept voldoende.
In een redactioneel commentaar geeft Gladman aan dat dit onderzoek voor het eerst aantoont dat een hoge dosering etanercept geen additionele verbetering geeft bij patiënten met artritis psoriatica dan de standaarddosering van 50 mg eenmaal per week. De hoge dosering leidt wel tot snellere verbetering van de huidafwijkingen bij psoriasis. In vergelijking met andere middelen – zoals de anti-TNF antilichamen infliximab en adalimumab – is etanercept even werkzaam bij de behandeling van artritis psoriatica. De effectiviteit van etanercept bij de huidafwijkingen van psoriasis is echter minder dan die van de anti-TNF middelen.
Dat etanercept niet het meest effectieve geneesmiddel bij psoriasis is, wordt bevestigd in het ACCEPT (fase 3 Active Comparator (CNTO 1275/Enbrel) Psoriasis Trial) onderzoek van Griffiths en medewerkers. Deze vergeleken de werkzaamheid van ustekinumab (humaan monoklonaal antilichaam dat IL-12 en IL-23 bindt) en etanercept bij patiënten met (matig) ernstige psoriasis. Patiënten werden verdeeld in drie groepen: lage dosering ustekinumab (45 mg subcutaan in week nul en vier; n = 209), hoge dosering ustekinumab (90 mg subcutaan in week nul en vier; n = 347) en hoge dosering etanercept (50 mg tweemaal per week gedurende twaalf weken; n=347). In week zestien kregen de patiënten met ustekinumab nogmaals een behandeling (45 of 90 mg), patiënten met eerder etanercept kregen een subcutane injectie van 90 mg ustekinumab. Primair eindpunt was het percentage patiënten met minimaal 75% verbetering van het oppervlak van psoriasis en ernstscore in week twaalf. In dit onderzoek bleken in week twaalf beide doseringen ustekinumab significant effectiever dan etanercept. Het percentage patiënten met een minimale verbetering van 75% was 67,5% (45 mg ustekinumab), 73,8% (90 mg ustekinumab) en 56,8% (etanercept). Van de patiënten zonder verbetering op etanercept in week twaalf bleek 48,9% wel een minimale verbetering van 75% bereikt te hebben binnen twaalf weken na de injectie van ustekinumab. Griffiths en medewerkers concluderen dan ook dat bij psoriasis ustekinumab effectiever is dan hoge doses etanercept.

Belangenverstrengeling:
Sterry et al.: vier auteurs ontvingen sponsorgeld van de farmaceutische industrie. De overige auteurs zijn werknemers van Pfizer. Het onderzoek werd gefinancierd door Wyeth Research (Pfizer sinds oktober 2009).
Gladman ontving sponsorgelden van verschillende farmaceutische bedrijven.
Griffiths et al.: zes auteurs ontvingen sponsorgeld van de farmaceutische industrie. De overige auteurs zijn of waren werknemers van Johnson & Johnson. Dit onderzoek werd gefinancierd door Centocor Research and Development.

Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B, et al. Comparison of two etanercept regimens for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PREST randomised double blind multicentre trial. BMJ 2010;340:c147.
Gladman DD. Etanercept for psoriatic psoriasis. Patients who do not respond to standard doses are unlikely to benefit from a higher one. BMJ 2010;340:c229.
Griffiths CEM, Strober BE, Kerkhof van de P, et al. Comparison of ustekinumab and etanercept for moderate-to-severe psoriasis. N Engl J Med 2010;362:118-28.

Adalimumab is in Nederland op de markt als Humira®
Etanercept is in Nederland op de markt als Enbrel®
Infliximab is in Nederland op de markt als Remicade®
Ustekinumab is in Nederland op de markt als Stelara®