Farmacotherapie van het falende hart

De hartprestatie kan door allerlei oorzaken afnemen, maar in ruim tweederde van de gevallen berust klinisch hartfalen op een aandoening van de kransslagaderen. Door afname van de ejectiefractie van de linker ventrikel (LVEF) komt de perifere circulatie in gevaar, terwijl het hartdebiet toeneemt met longstuwing en perifeer oedeem als gevolg. In een klinische les bespreekt cardioloog McMurray (Universiteit van Glasgow, 2009) aan de hand van een typisch geval van een patiënt met een LVEF van 33% de therapeutische mogelijkheden. Farmacotherapie vormt daarvan de hoeksteen. In elk geval is het dienstig uit te gaan, zowel bij eerste diagnose als in het vervolgtraject, van een verdeling in stadia zoals die van de New York Heart Association (NYHA) die berust op klachten en klinische symptomen (klassen I-IV). Verder is het een algemene regel dat dysfunctie van de linker ventrikel vrijwel altijd op dezelfde wijze wordt behandeld ongeacht de oorzaak; uiteraard wordt onderliggend lijden zoals diabetes mellitus type 2 ook behandeld.
Diuretica zijn werkzaam ter vermindering van de klachten en het terugbrengen tot een ‘droog gewicht’. Onder controle van gewicht en elektrolyten wordt met de laagste dosering begonnen. Een thiazidediureticum kan worden aangevuld met een lisdiureticum.
Voor de verbetering op lange termijn is het van groot belang dat ACE-remmers meteen samen met diuretica worden voorgeschreven. Zij verlagen de kans op ziekenhuisopname en sterfte met 16-22% voor patiënten in NYHA-klassen III en IV, maar zijn ook bij vrijwel asymptomatische gevallen (NYHA I) nuttig. Een angiotensine-receptorantagonist blijkt in enkele grote onderzoeken de werking van een ACE-remmer te versterken, maar kan ook een alternatief zijn bij gebleken intolerantie.
Bètablokkers verbeteren de hartprestatie (ejectiefractie) en dragen bij tot vermindering van de kans op ziekenhuisopname. De auteur begint met een bètablokker al kort na opname wegens acute decompensatie als de linkerventrikelfunctie niet verder daalt.
Spironolacton: er is ten minste één goed prospectief en gecontroleerd onderzoek waarin een aldosteronantagonist in combinatie met ACE-remmer en diureticum is vergeleken met de laatste twee alleen. Behalve verlichting van de symptomen geeft spironolacton een verbetering in de sterfte (minus 30%) bij patiënten met ernstige dysfunctie (NYHA-III en -IV). Spironolacton verhoogt de kans op nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie en mag daarom niet worden gecombineerd met een angiotensine-receptorantagonist.
Hydralazine/isosorbide-dinitraat: deze combinatie is klinisch onderzocht in meer dan één onderzoek, zowel in vergelijking met placebo als met enalapril. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met hartfalen van Afrikaanse (negroïde) afkomst matig reageren op de combinatie van een ACE-remmer en diuretica, maar het veel beter doen na toevoeging van hydralazine met isosorbide-dinitraat. Het mechanisme daarvan is onduidelijk.
Van andere middelen zoals statines, antistolling, meervoudig onverzadigde vetzuren of salicylaten is geen verbetering te verwachten, tenzij er een specifieke indicatie voor bestaat.
Digoxine lijkt in één onderzoek de kans op ernstige complicaties te verminderen bij patiënten met een sinusritme, maar het is niet bewezen dat het de contractiekracht van het hart verhoogt.
Van sommige middelen zijn nadelige bijwerkingen te verwachten met cardiale risico’s, zoals van NSAID’s, cox-2-remmers en vooral thiazolidinedionen. Momenteel lopen er enkele klinische onderzoeken naar het effect van een aldosteronantagonist bij patiënten met NYHA klasse II en na revascularisatie (‘dotteren’) of correctie van anemie. Bij al deze onderzoeken is het onduidelijk en dus onzeker, op welke wijze mogelijke verbetering moet worden gemeten: door bepaling van zogenaamde natriuretische peptiden of door middel van geïmplanteerde elektronica. Samengevat is het beleidsadvies van de auteur dat systolisch hartfalen vraagt om een goede diagnose met beeldvorming (echocardiografie), in het bijzonder in de gevallen waarin men dat falen als oorzaak van de klachten (ademnood, oedeem en moeheid) niet zo gauw verwacht. Bepaling van natriuretische peptiden is in zoverre van diagnostisch belang dat een normale concentratie mogelijk hartfalen uitsluit.
De therapie begint met diuretica voor symptoomverlichting, maar dat is niet genoeg: altijd moeten een ACE-remmer en een bètablokker worden toegevoegd, bij onvoldoende resultaat aan te vullen met een aldosteronremmer of een angiotensine-receptorantagonist. Vooral in de eerste maanden is frequente controle nodig. Hartfalen vraagt om een multidisciplinaire aanpak en goede communicatie tussen eerste en tweede lijn en de patiënt en diens omgeving, dat laatste vooral om bewegingstherapie en leefregels in te voeren en te blijven volgen.

Belangenverstrengeling: de auteur is betaald adviseur van een reeks farmaceutische ondernemingen.

McMurray JV. Systolic Heart Failure (Clinical Practice). NEJM2010;362:228-38.