Fouten door gestoord worden tijdens klaarmaken en toedienen van medicijnen

Tijdens het werken in de kliniek wordt men veelvuldig gestoord: artsen op de eerste hulp wel zes tot vijftien keer per uur. Aangenomen wordt dat dergelijke afleidende onderbrekingen leiden tot fouten bij het klaarmaken en toedienen van medicijnen. Het aantal fouten met medicatie is hoog, tot wel één per dag per patiënt; de meeste fouten leiden bij de patiënt overigens niet tot schade.
Westbrook en medewerkers onderzochten bij verpleegkundigen de invloed van ‘gestoord worden’ op de bereiding en toediening van medicatie door meer dan vijfhonderd uur te observeren. Er werden 4271 toedieningen bij 720 patiënten gevolgd. Er werd uitsluitend geregistreerd (juiste patiënt, middel, dosering, tijdstip en toedieningweg en aantal verstoringen). Alleen bij voor de patiënt schadelijke fouten werd ingegrepen; dit was tien keer het geval.
Het aantal fouten bleek door verstoringen significant toe te nemen. Ernstiger fouten kwamen voor bij 2,3% indien men ongestoord kon werken, maar dat nam toe tot 4,7% indien men vier keer werd gestoord. Het lijkt dus zeer aanbevelenswaardig om bij de toebereiding van medicatie voor een rustige omgeving te zorgen met een zo gering mogelijk aantal storingen.

Belangenverstrengeling: geen.

Westbrook JI, Woods A, Rob MI, Dusmuir WTM, Day RO. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med 2010;170:683-90.