Gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel naast warfarine en het risico op bloedingen

Patiënten met atriumfibrilleren gebruiken langdurig vitamine K-antagonisten. Vaak hebben deze patiënten ook vasculaire aandoeningen zoals ischemische hartziekten en zouden ze ook trombocytenaggregatieremmers voorgeschreven moeten krijgen. De vraag is hoe veilig deze therapie is in combinatie met vitamine K-antagonisten.
In dit onderzoek is het risico op ziekenhuisopnamen en sterfte door bloedingen nagegaan bij patiënten die uit het ziekenhuis waren ontslagen na een opname voor atriumfibrilleren en die warfarine, acetylsalicylzuur en/of clopidogrel voorgeschreven hadden gekregen. Het onderzoek is in Denemarken uitgevoerd, waar alle inwoners een persoonlijk registratienummer hebben. Met dit nummer zijn de Danish National Patient Registry, de Danish Register of Medicinal Product Statistics en de National Causes of Death Register gekoppeld, waarin gegevens staan over respectievelijk ziekenhuisopnamen, geneesmiddelengebruik en sterfteoorzaak. In totaal werden 118.606 patiënten van 30 jaar en ouder geïncludeerd die tussen 1 januari 1997 en 31 december 2006 uit het ziekenhuis werden ontslagen met een eerste diagnose van atriumfibrilleren. Deze patiënten werden ingedeeld in zeven groepen, drie voor monotherapie met één van de drie middelen, drie voor combinatietherapie van twee middelen en één voor combinatie van alle drie de middelen. De belangrijkste uitkomstparameters waren ziekenhuisopname of sterfte door een bloeding, waarbij de groep op monotherapie met warfarine als referentiegroep werd gekozen.
Het aantal patiënten dat een bloeding had die leidde tot ziekenhuisopname of sterfte, was 13.573. Het gebruik van acetylsalicylzuur (hazard ratio [HR] 1,83; 95%BI: 1,72 – 1,96) en clopidogrel (HR 3,08; 95%BI: 2,32 – 3,91) naast warfarine verhoogde het risico op bloedingen ten opzichte van patiënten die alleen warfarine gebruikten. Het risico bij gelijktijdig gebruik van warfarine, acetylsalicylzuur en clopidogrel gaf een 3,70 (95%BI: 2,89 – 4,76) keer hoger risico op bloedingen ten opzichte van dat van warfarine alleen. Monotherapie met acetylsalicylzuur ging gepaard met een lager risico op bloedingen dan die met warfarine (HR: 0,93; 95%BI: 0,88 – 0,98), hoewel het absolute verschil klein was. Clopidogrel had een vergelijkbaar risico (HR: 1,06; 95%BI: 0,87 – 1,29). De auteurs hebben daarnaast onderzocht wat het sterfterisico was na een bloeding en vonden een HR van 2,45 (95% BI: 2,37 – 2,57).
Gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur en warfarine kwam vaak voor in deze onderzoekspopulatie: 15,5% kreeg deze combinatie voorgeschreven. De auteurs wijzen erop dat het risico op overlijden na het krijgen van een bloeding aanzienlijk is. Zij concluderen dat bij combinatietherapie de voor- en nadelen goed tegen elkaar afgewogen moeten worden en alleen gedurende een korte tijd moet worden toegediend, namelijk die tijdsperiode waarin behandeling met trombocytenaggregatieremmers daadwerkelijk geïndiceerd is.

Belangenverstrengeling: het onderzoek werd financieel gesteund door de Sanofi-Aventisgroep. De auteurs melden geen andere belangenverstrengelingen.

Hansen ML, Sorensen R, Clausen MT, Fog-Petersen ML, Raunso J, Gadsboll N, et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010;170(16):1433-1441.

Warfarine is in Nederland niet beschikbaar
Acetylsalicylzuur is in Nederland als zodanig op de markt en als Aspirine Protect®
Clopidogrel is in Nederland als zodanig op de markt, als Grepid®, Iscover® en Plavix® en in combinatie met acetylsalicylzuur als Duoplavin®