Gebruik van epo bij nierfalen: welk haemoglobinegehalte is optimaal?

Eerdere meta-analyses wezen uit dat het gebruik van hogere doses erytropoëtine om het hemoglobine (Hb)-gehalte verder te verhogen een averechts effect kan hebben. Na het verschijnen van nieuwe onderzoeken maakten Palmer en medewerkers opnieuw een analyse waarin 10.542 patiënten, afkomstig van 27 onderzoeken, werden ingesloten. Een hoger Hb-gehalte gaf een significant grotere kans op CVA, hypertensie en trombose van de shunt bij dialysepatiënten. Er was een trend naar een hogere mortaliteit, ernstige cardiovasculaire problemen en verergering van het nierlijden. De oorzaken van deze negatieve effecten op het ziektebeloop zijn nog niet opgehelderd.
Op voorhand werd erytropoëtine gezien als een wondermiddel ter bestrijding van anemie bij nierpatiënten. Direct na introductie werden bij een relatief bescheiden verhoging van het Hb-gehalte verbeteringen van de inspanningstolerantie, kwaliteit van leven en cognitieve functies gerapporteerd. Op basis van de verwachting dat verhoging van het Hb tot normale waarden tot verdere verbetering zou leiden, werd in de volgende decennia het na te streven Hb-gehalte, en daarmee de toe te dienen dosering erytropoëtine, steeds verder verhoogd. Hierbij werden de resultaten van onderzoeken die in een andere richting wezen genegeerd. Ook werd voorbijgegaan aan het feit dat bij patiënten met chronisch nierlijden de endogene erytropoëtineconcentraties vaak hoger zijn dan bij controlepersonen. De anemie zal bij deze patiënten dus meerdere oorzaken hebben, zoals verhoogde afbraak van hemoglobine of een resistentie tegen erytropoëtine.
Zonder deze resistentie zullen patiënten goed reageren op lage doses erytropoëtine, terwijl in het geval van resistentie onfysiologisch hoge doses nodig zullen zijn om het Hb-gehalte tot het gewenste niveau te verhogen. Deze hoge doseringen geven bijwerkingen zoals hypertensie en angiogenese. Hierdoor wordt verklaard dat bij onderzoek met kankerpatiënten, waarbij veel hogere doses worden gebruikt dan bij chronische nierpatiënten, door behandeling met erytropoëtine de mortaliteit toeneemt.
Inmiddels weten we dat toepassing van hogere doseringen erytropoëtine met als doel een Hb-gehalte te bereiken dat vergelijkbaar is met dat van gezonde personen, een negatief effect heeft. Het is nu de vraag of we het verkeerde doel voor ogen hebben of dat we niet de middelen hebben om dat doel veilig te bereiken. Het is duidelijk geworden dat hogere doseringen van erytropoëtine toxisch zijn en dat de oorzaak van de anemie vaak multifactorieel is, zodat ook het effect nog beperkt kan zijn. Over de plaats van andere middelen zoals ijzertherapie is onvoldoende bekend.
Belangrijke vragen blijven. Is er een ondergrens van het Hb-gehalte waarboven de meeste patiënten voordeel hebben van erytropoëtine? Is laaggedoseerd erytropoëtine wel veilig? Wat is de plaats van aanvullende therapieën en hoe behandel je patiënten met resistentie voor erytropoëtine? Het is niet nodig het gebruik van erytropoëtine op te schorten tot deze gegevens bekend zijn, maar de balans tussen voordeel en schade ligt op een lager niveau dan de interpretatie van observationeel onderzoek wilde doen geloven.

Belangenverstrengeling: geen.

Palmer S, Navaneethan S, Craig J, Johnson D, Tonelli M, et al. Meta-analysis: Erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med 2010;153:23-33.
Weiner D, Misculin D. Anemia management in chronic kidney disease: bursting the hemoglobin bubble. Ann Intern Med 2010;153:53-5.