Intensieve versus ‘conventionele’ behandeling van diabetes mellitus type 2 en cardiovasculaire risico’s

Een toenemend aantal onderzoeken is gewijd aan een intensieve behandeling van vooral nieuwe gevallen van diabetes mellitus type 2. In plaats van de conventionele behandeling met dieet en orale antidiabetica of insuline voor de maaltijd bestaat de intensieve behandeling uit een glucose/insuline-infuus na een bolusdosis gedurende 24 uur, gevolgd door insuline s.c. (zie ook MFM 2008, nr. 10, p. 162).
De auteurs (Kelly et al., 2009) van een meta-analyse over bijna alles wat in de jaren 1950-2009 hierover is verschenen, vonden 311 abstracts en selecteerden vervolgens de prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken die meer dan 500 patiënten omvatten en het effect van intensieve bloedglucosecontrole op cardiovasculaire risico’s en mortaliteit tot uitkomst hadden.
In plaats van alle data (28.000 patiënten) gezamenlijk te analyseren, maten zij het effect van de toegewezen behandeling als relatief risico, voor zover dat in elk onderzoek was berekend. De gemiddelde waarden en varianties werden vervolgens tezamen genomen en statistisch bewerkt om tot een 80% onderscheidingsvermogen te komen. Om de onderzoeken onderling vergelijkbaar te maken, werden de resultaten geëxtrapoleerd naar vijf jaar. De uiteindelijke al of niet zichtbare verschillen tussen twee vormen van behandeling gelden dus voor een periode van vijf jaar.
In vrijwel alle onderzoeken waren de patiënten aanvankelijk te dik (BMI 28-32 kg/m2 ), maar na intensieve behandeling waren zij gemiddeld nog zwaarder geworden. In alle onderzoeken daalde de gemiddelde bloeddruk en de diastolische druk. Het HDL-cholesterol veranderde nauwelijks. Het gemiddelde HbA1c was in de meest recente onderzoeken lager bij conventionele behandeling dan de waarde bij intensieve regeling van de bloedglucoseconcentratie in de oudere publicaties.
De intensieve aanpak vermindert globaal genomen de cardiovasculaire risico’s met 10% tot 0,90 (95%BI 0,83-0,99) en de kans op coronairziekte met 11% (95%BI 0,81-0,96), maar niet de sterfte door hartvaatziekte en andere oorzaken (RR 0,97; 95%BI 0,76-1,24). Dit gold voor zowel de oudere als de meer recente onderzoeken. Vooral het aantal niet-fatale hartinfarcten nam bij intensieve behandeling af. Daarentegen nam de kans op ernstige hypoglykemie door intensieve behandeling toe met een factor 2, wat neerkomt op 39 extra gevallen per 1000 in vijf jaar.
De conclusie is dan ook, dat intensieve normalisering van bloedglucosewaarden weliswaar tot vermindering van vooral niet-dodelijke hartinfarcten leidt, maar geen invloed heeft op de mortaliteit zowel door hartvaatziekte als door andere oorzaken. In deze meta-analyse is echter geen rekening gehouden met mogelijke verbetering van morbiditeit en mortaliteit voor bepaalde subgroepen.

Opmerking redactie: Ook is niet bekend hoe de kwaliteit van leven ervaren wordt met beiderlei aanpak.

Belangenverstrengeling: niet vermeld.

Kelly TN, Bazzano LA, Fonseca VA, Thethi TK, Reynolds K, He J. Systematic review: glucose control and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Ann Intern Med 2009;151:394-403.