Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Is rosuvastatine belangrijk voor de primaire preventie van hartvaatziekte bij mensen met een normaal of laag cholesterol?

Door op 17-11-2010

In november 2008 presenteerde AstraZeneca op de jaarvergadering van de American Heart Association een eigen dubbelblind, prospectief onderzoek naar het nut van rosuvastatine bij personen ouder dan vijftig jaar met een normaal of laag LDL-cholesterol en zonder klachten. Dat nut zou moeten blijken uit de verminderde kans op een hartinfarct of beroerte bij deelnemers met géén andere risicofactor dan een verhoogd “high-sensitivity” C-reactive protein (hs-CRP); de onderzoekers baseerden dat op de nog niet bevestigde hypothese dat vaatziekte of arteriosclerose een subklinisch, sluipend ontstekingsproces is waarbij dit eiwit vrijkomt. De nom de guerre voor dit stuk en de post-hoc analyses was JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention).
De naamgeving door de Romeinse oppergod belette de critici niet om van zijn adelaar een slachtkip te maken. Ongewoon fel reageerde het tijdschrift Archives of Internal Medicine met maar liefst vier artikelen in één nummer (juni 2010). De directe aanleiding hiertoe was de aanvraag van registratie bij de FDA van rosuvastatine voor de indicatie primaire preventie van hartinfarct en beroerte en als cardioprotectief middel na revascularisatie. JUPITER meldde een daling van LDL-cholesterol met 50%, van hs-CRP met 37% en een verminderd cardiovasculair risico van circa 50%. De Lorgeril en medewerkers zetten vraagtekens bij de uitkomsten op de onduidelijk beoordeelde eindpunten. Het meest objectieve criterium voor een preventieve werking is de sterfte door beroerte of myocardinfarct. In JUPITER is de sterfte in beide armen verbazingwekkend laag: tussen 5 en 18%, waar men op grond van de WHO-gegevens uit allerlei populaties over de hele wereld ruim 40% zou verwachten. Op dit ‘harde’ eindpunt is geen statistisch significant verschil tussen placebo- en interventiegroep te vinden.
Kaul et al. (2010) van het Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles stellen de vraag of het hs-CRP een voorspellende waarde heeft voor de kans op hartvaatziekte. Nergens is dat bewezen. In JUPITER is dat 1,35% (241 op 17.802 patiënten). Hs-CRP is dus een zwakke predictor volgens dat onderzoek.
Wanneer de proefpersonen (opnieuw) worden gestratificeerd volgens de gekozen hoge of lage afkapwaarden van zowel hs-CRP als LDL-cholesterol, dan zijn er geen duidelijke verschillen in de afname van het risico. Sterker nog: de grootste risicoreductie van 63% wordt gevonden in de subgroep met een normaal LDL en een hs-CRP onder de mediane waarde.
De JUPITER-onderzoekers zeggen dat bestaande risicofactoren (hypertensie, overgewicht, metaboolsyndroom of een Framingham risico-index >10%) niet van doorslaggevende invloed waren op de relatieve risico’s of op het aantal vaataccidenten en dat een verhoogd hs-CRP daarom als enige predictor moet gelden. Dit strookt niet met het feit dat in de (placebo-)subgroep met een verhoogd hs-CRP plus een additionele risicofactor het aantal vaataccidenten bijna tweemaal zo hoog was als in een subgroep met alleen een verhoogd hs-CRP.
Door het voortijdig afbreken van het onderzoek na 19 maanden rijzen vragen over de statistische betrouwbaarheid. Uitkomsten kunnen zowel onder- als overschat worden, doordat zij op langere termijn een regressie naar een gemiddelde vertonen.
Wanneer de gegevens van JUPITER zouden zijn opgenomen in CORONA, een eerder onderzoek inzake rosuvastatine bij risicopatiënten (in een Bayesiaanse analyse), dan vermindert rosuvastatine de kans op een vaataccident niet. Tot slot geven de auteurs enkele praktische richtlijnen: behandel de bewezen risicofactoren, maar niet op grond van een verhoogd hs-CRP. Als deze benadering niet of nauwelijks werkt en als men per se een statine wil voorschrijven, dan kan dat natuurlijk, maar voor de verwachting dat daarmee het cardiovasculaire risico tot de helft wordt teruggebracht bestaat tot nog toe geen enkele grond.

Belangenverstrengeling: geen. De auteurs van JUPITER waren in dienst van de fabrikant.

De Lorgeril M, Salen P, Abramson J, Dodin S, Hamazaki T, Kostucki W, Okuyama H et al. Cholesterol lowering, cardiovascular diseases, and the rosuvastatin-JUPITER controversy. Arch Intern Med 2010;170:1032-36.
Kaul S, Morissey RP, Diamond GA. By Jove! What is a clinician to make of JUPITER? Arch Intern Med 2010;170:1073-77.

Rosuvastatine is in Nederland op de markt als Crestor®

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs H.R. de Vries
Thema Farmacotherapie
Publicatie 17 november 2010
Editie PiL - Jaargang 14 - editie 9 - Editie 9, 2010