Ivabradine bij chronisch hartfalen

Chronisch hartfalen komt voor bij 2-3% van de populatie in de westerse wereld. Met de bestaande behandelmethoden is de prognose nog steeds matig. De standaardbehandeling omvat bètablokkers en antagonisten van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). Het effect van bètablokkers is waarschijnlijk vooral gebaseerd op verlaging van de hartslag. De bètablokkers hebben echter ook negatieve effecten bij hartfalen, zoals verlaging van contractiliteit van het hart. Ivabradine verlaagt wel de hartslag, maar heeft geen invloed op de contractiliteit van het hart. In het SHIFT-onderzoek werd het effect onderzocht van ivabradine als toevoeging aan de standaardbehandeling bij chronisch hartfalen.
De opzet van het SHIFT-onderzoek is dubbelblind, gerandomiseerd en placebogecontroleerd. Patiënten kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek indien ze leden aan chronisch hartfalen met een ejectiefractie van minder of gelijk aan 35%, een sinusritme hadden en een hartslag in rust van meer dan 70 slagen per minuut. Patiënten met congenitale hartziekten of primaire, ernstige klepafwijkingen waren uitgesloten van deelname, evenals patiënten met een recent doorgemaakt myocardinfarct en ritmestoornissen.
Patiënten kregen 7,5 mg ivabradine tweemaal daags of placebo, tenzij de hartslag dit niet toestond. In dat geval kon men 5 mg tweemaal daags of zelfs 2,5 mg tweemaal daags krijgen. Het primaire eindpunt was samengesteld uit cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopname voor verergering van hartfalen bij patiënten die minimaal 50% van de standaarddosis van een bètablokker kregen bij randomisatie. In dit onderzoek kregen 3241 patiënten ivabradine en 3264 placebo. De mediane vervolgperiode was 22,9 maanden. De verdeling in NYHA-klassering voor hartfalen verschilde niet tussen beide groepen.
Het primaire, samengestelde eindpunt werd bereikt door 937 patiënten (29%) in de placebogroep en 793 (24%) patiënten in de ivabradinegroep (HR 0,82; 95%BI 0,75-0,90; p<0,001). Behandeling van 26 patiënten gedurende een jaar voorkomt één ziekenhuisopname voor hartfalen of één overlijden. De grootste bijdrage aan deze uitkomst werd geleverd door de ziekenhuisopnames wegens verergerend hartfalen (de sterfte was in beide groepen nagenoeg gelijk). Significant meer patiënten trokken zich terug uit de ivabradinegroep dan uit de placebogroep, maar ernstige bijwerkingen traden juist meer op in de placebogroep.
De auteurs concluderen dat de toevoeging van ivabradine aan de standaardbehandeling van hartfalen mogelijk is bij patiënten met een hartslag van 70 slagen per minuut of meer die niet de hoogste dosis van een bètablokker tolereren. Daarnaast ondersteunen de gegevens uit dit onderzoek de hypothese dat verlaging van de hartfrequentie een belangrijke rol speelt bij hartfalen.
In een redactioneel commentaar wordt ervoor gewaarschuwd dat dit onderzoek onvoldoende basis vormt om bètablokkers te vervangen door ivabradine.

Opmerking referent: de opmerking van de redactie is terecht: dit onderzoek levert onvoldoende bewijs om bètablokkers te vervangen door ivabradine. Daarvoor is meer onderzoek nodig. Daarnaast zijn er specifieke in- en exclusiecriteria in dit onderzoek toegepast, waardoor het de vraag is hoezeer deze uitkomsten extrapoleerbaar zijn naar de algehele populatie.

Belangenverstrengeling: de auteurs hebben uitgebreide banden met de farmaceutische industrie.

Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875-85.
Teerlink J. Ivabradine in heart failure - no paradigm SHIFT... yet. Lancet 2010;376:847-9.

Ivabradine is in Nederland op de markt als Procorolan®