Jicht: een overzicht

Een 54-jarige man met jicht wordt behandeld met allopurinol 300 mg eenmaal daags. Desondanks heeft hij het afgelopen jaar vier acute jichtaanvallen doorgemaakt. Zijn serumurinezuurconcentratie is 428 micromol/L. Hij heeft enig overgewicht en gebruikt vanwege hypertensie hydrochloorthiazide. Zijn serumcreatinine bedraagt 88 micromol/L. Wat is in dit geval het aangewezen beleid?
Aan de hand van deze casus illustreert Neogi het beleid bij jicht. Burns et al. gaan nader in op nieuwe ontwikkelingen. Keenan et al. hebben onderzoek gedaan naar comorbiditeit bij jicht en contra-indicaties voor jichtmiddelen.
Voor de behandeling van acute jichtaanvallen adviseert Neogi bij deze patiënt in de eerste plaats colchicine. Even effectief is behandeling met een NSAID. Alternatieven zijn glucocorticoïden of corticotropine (intra-articulair of intramusculair toegediend).
Urinezuurverlagende therapie moet overwogen worden bij patiënten met twee of meer jichtaanvallen per jaar of jichttophi (kristaldeposities in weefsels en gewrichten). Verlaging van de serumurinezuurconcentratiel tot minder dan 357 micromol/L leidt doorgaans tot minder aanvallen en tophi. Allopurinol, een xanthine-oxidaseremmer, is in deze situatie het middel van eerste keus. Aangezien de serumurinezuurconcentratie van deze patiënt nog te hoog is, adviseert Neogi stapsgewijze verhoging van de dosering allopurinol op geleide van de serumurinezuurspiegel, nierfunctie en bijwerkingen.
Volgens Neogi en Burns et al. krijgen veel patiënten allopurinol in te lage doseringen. Bij normale nierfunctie kan een dosering van wel 800 mg per dag nodig zijn. Bij het instellen op urinezuurverlagende therapie is aanvalsprofylaxe met colchicine tweemaal daags 0,6 mg noodzakelijk gedurende ongeveer een half jaar of totdat de tophi opgelost zijn. Ongeveer 2% van de allopurinolgebruikers krijgt allergische huidreacties. Ernstige overgevoeligheidsreacties zijn zeldzaam, maar kunnen levensbedreigend zijn. Desensitisatie is een optie bij milde huidreacties. Angst voor overgevoeligheidsreacties is geen reden om terughoudend te zijn met dosisverhogingen, want een relatie tussen dosering en overgevoeligheidsreacties is nooit aangetoond.
Als het met allopurinol niet lukt om de serumurinezuurconcentratie voldoende te verlagen, adviseert Neogi bij deze patiënt over te stappen op febuxostat of een uricosuricum. Febuxostat is een nieuwe xanthine-oxidaseremmer, die effectiever lijkt dan allopurinol. Febuxostat is echter alleen vergeleken met allopurinol in suboptimale doseringen. Uricosurica (probenecid, sulfinpyrazon en benzbromaron) blokkeren de renale reabsorptie van urinezuur. Deze middelen zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met nefrolithiasis. Benzbromaron is het meest effectief en is geschikt voor toepassing bij patiënten met mild tot matig verminderde nierfunctie. Het is potentieel hepatotoxisch.
Aangezien er enig bewijs is dat dieetmaatregelen kunnen helpen de serumurinezuurconcentratie te verlagen, adviseert Neogi de patiënt uit de casus zijn consumptie van alcohol, vlees, zeevruchten en gezoete dranken te matigen. Daarnaast adviseert zij hem af te vallen en goed te drinken. Het is bij patiënten met jicht belangrijk aandacht te hebben voor risicofactoren voor hart- en vaatziekten, vandaar het advies de behandeling met hydrochloorthiazide voort te zetten omdat vooral het intermitterend gebruik van diuretica aanleiding geeft tot jichtaanvallen. Zij geeft ter overweging om losartan aan de behandeling toe te voegen, aangezien dit een uricosurisch effect heeft. Controle van de patiënt is belangrijk om de serumurinezuurconcentratie te meten en mogelijke bijwerkingen op te sporen.
Keenan et al. constateren in hun cohortonderzoek dat comorbiditeit bij patiënten met jicht zeer frequent voorkomt. Bijna alle patiënten hebben één of meer andere aandoeningen, waarvan hypertensie bij 89% van de patiënten voorkomt. Deze comorbiteit veroorzaakt bij bijna alle patiënten één of meer contra-indicaties voor NSAID’s en glucocorticoïden. De helft van de patiënten heeft een contra-indicatie voor allopurinol, colchicine en probenecid. Toch krijgt een aanzienlijk deel, ook met ernstige contra-indicaties, de medicatie voorgeschreven, waarschijnlijk omdat er geen alternatieven zijn.
Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van jichtbehandeling zijn interleukine-1-antagonisten, het uricosuricum RDEA806 en recombinant uraatoxidase-enzymen. Interleukine-1-antagonisten remmen de werkingen van interleukine-1-bèta, dat een rol speelt bij het ontstaan van jichtaanvallen. RDEA806 is een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer, gebruikt voor de behandeling van hiv/aids, die uricosurische eigenschappen blijkt te hebben. Dit middel is mogelijk selectiever en veroorzaakt minder interacties, waardoor wellicht combinatie van meerdere urinezuurverlagende middelen beter toepasbaar wordt. Recombinant uraatoxidase enzymen (pegloticase, rasburicase) zetten urinezuur om in oplosbaar allantoïne. Knelpunt is het frequent voorkomen van lokale reacties op de toedieningsplaats, vaker voorkomen van jichtaanvallen en de vorming van antilichamen waardoor de effectiviteit afneemt. Rasburicase is volgens Neogi niet geschikt voor de behandeling van jicht, vanwege zijn immunogeniciteit en korte halfwaardetijd.

Opmerking referent: uit deze publicaties valt de belangrijke conclusie te trekken dat veel winst te behalen is door optimalisering van de nu gangbare urinezuurverlagende therapie. Daarnaast zou een nieuw geneesmiddel met minder contra-indicaties bij patiënten met jicht een goede aanvulling kunnen zijn op het behandelarsenaal.

Belangenverstrengeling: Neogi fungeert als expert panellid voor the American College of Rheumatology Gout Treatment Guidelines. Burns vermeldt geen belangenverstrengeling. Zijn co-auteur is betaald adviseur voor TAP/Takeda en Salvient Pharmaceuticals, Inc. Keenan en een co-auteur werden ondersteund door the National Institutes of Health. Dezelfde co-auteur heeft een Fellowship Trainer Award van de Arthritis Foundation ontvangen.

Neogi T. Gout. N Engl J Med 2011;364:443-52.
Burns CM, Wortmann RL. Gout therapeutics: new drugs for an old disease. Lancet 2011;377:165-77.
Keenan RT, O’Brien WR, Lee KH, Crittenden DB, Fisher MC, et al. Prevalence of contraindications and prescription of pharmacologic therapies for gout. Am J Med 2011;124:155-63.

Colchicine is in Nederland op de markt als zodanig
Allopurinol is in Nederland op de markt als zodanig en als Acepurin® en Zyloric®
Febuxostat, probenecid, sulfinpyrazon en pegloticase zijn in Nederland niet op de markt
Benzbromaron is in Nederland op de markt als Desuric®
Pegloticase in Nederland niet op de markt
Rasburicase is in Nederland op de markt als Fasturtec®