Leidt chronisch opiaatgebruik tot meer SEH-bezoeken?

Chronische behandeling met opiaten is ook voor niet met kanker samenhangende pijn de laatste decennia algemeen aanvaard medisch handelen geworden. Verontrustend is dat tegelijkertijd een toename aan acute hulpvragen waarneembaar is in verband met op recept te verstrekken opiaten. Ook het aantal doden door overdosering met deze middelen neemt toe. Vanaf 1996 is dit te zien in cijfers uit de Verenigde Staten. Deze trend lijkt door te zetten: in de periode 2007-2008 bedroeg de stijging in Massachusetts en Oregon 29%.
Braden en medewerkers gebruikten gegevens uit Amerikaanse databanken en selecteerden patiënten die gedurende ten minste 90 opeenvolgende dagen in een periode van een half jaar opiaten gebruikt hadden in de periode 2000 tot 2005. Patiënten met kanker werden uitgesloten. Via regressieanalyse werden in de twaalfmaandsperiode aansluitend op het gebruik gedurende 90 dagen de risicofactoren voor bezoek aan de Spoedeisende Hulp (SEH) en alcohol- en druggerelateerde problemen onderzocht.
Hoofdpijn en rugpijn als reden voor het voorschijven en verslavingsproblematiek in de anamnese gaven significant meer bezoeken aan de SEH en ook meer alcohol- en druggerelateerde problemen. De hoeveelheid bezoeken aan de SEH vertoonde geen correlatie met de opiaatdosering; de alcohol- en druggerelateerde problemen stegen wel bij hogere dosering (bij een dosering boven 120 mg morfine per dag of het equivalent hiervan verdubbelde het aantal zich). De auteurs raden aan terughoudender te zijn met het voorschrijven van chronische opiaten bij niet met kanker verband houdende chronische pijn.
Katz pleit in een redactioneel commentaar voor instelling van een maximumdosering voor opiaten bij niet-maligne pijn. Zoals beschreven was er gedurende de laatste twee decennia sprake van een toenemend gebruik van opiaten bij niet-maligne pijn. Het algemeen aanvaarde standpunt is immers dat de patiënt geen pijn hoeft te hebben als dat door hem als onacceptabel wordt ervaren. Maar tegelijkertijd steeg ook de sterfte door overdosering. Langdurig gebruik van opiaten geeft een aantal bekende bijwerkingen, maar brengt daarnaast ook het gevaar met zich mee dat de opiaten aan anderen verkocht worden.
Het is duidelijk dat opiaten kortdurende pijn verlichten. Er is echter geen vaststaand bewijs uit klinisch onderzoek dat opiaten op de lange termijn effectief zijn bij de bestrijding van chronische pijn. Voor chronische pijn, meestal spier- en gewrichtspijn, is een NSAID de eerste keus. Is de werking onvoldoende, dan wordt telkenmale naar zwaardere medicatie gegrepen. Pijn is een subjectieve ervaring; als de patiënt blijft klagen en de arts zijn patiënt geen pijn wil laten lijden, zit er weinig anders op dan deze weg te gaan.
Uiteindelijk belandt men bij opiaten in een hoge dosering en een door de patiënt afgedwongen (te) hoge frequentie. Hij geeft immers aan dat de middelen werken, maar dat hij er meer van nodig heeft. De arts kan zich zorgen maken over te hoge doses, verhalen over verloren medicatie, verkoop aan derden of de inname van een overdosis. Het alternatief is uitgebreide discussies met de patiënt om hoge doseringen te voorkomen. Indien er een richtlijn zou zijn, had de arts een houvast om de hogere doseringen die de meeste problemen geven, te vermijden. Het beperkt de onverkwikkelijke discussie in de relatie tussen patiënt en dokter wanneer de patiënt uit is op een hogere dosering. Er kan eenvoudigweg gezegd worden: u heeft al de hoogste dosering.
Ten slotte zouden pijnrichtlijnen nadrukkelijk kunnen vermelden dat chronische pijn niet altijd volledig bestreden kan worden en dat het aan de patiënt is om daar mee te leren omgaan, in plaats van een sterker werkende medicatie te zoeken.

Belangenverstrengeling: geen.

Braden J, Russo J, Fan M-Y, Edlund M, Martin B et al. Emergency department visits among recipients of chronic opioid therapy. Arch Intern Med 2010;170:1425-32.
Katz M. Long-term opioid treatment of non-malignant pain. Arch Intern Med 2010;170:1422-4.