Medicatiefouten: aanbevelingen van een ‘Expert Meeting’

Medicatiefouten zijn een belangrijk probleem in de huidige gezondheidszorg. In 2008 kwam een groep specialisten met een speciale interesse in medicatieveiligheid (EMERGE; Erice Medication Errors Research Group) bij elkaar om een lijst met internationale aanbevelingen op te stellen. Hieronder vindt u puntsgewijs de lijst van aanbevelingen; voor de toelichting en verantwoording wordt u verwezen naar het originele artikel.

1. Geneeskundestudenten goed onderwijs geven in farmacotherapie en leren verantwoord voor te schrijven.
2. Mogelijkheden scheppen voor studenten om voorschrijven te oefenen en zo te leren fouten te voorkomen.
3. Onderwijs bieden aan studenten over de meest frequente medicatieproblemen en hoe deze te voorkomen.
4. Voorschrijvers leren de medicatiehistorie goed vast te leggen.
5. Van tijd tot tijd nagaan hoe het zit met de farmacotherapeutische kennis en vaardigheden van artsen in opleiding. Er zorg voor dragen dat nieuwe dokters goede voorschrijvers zijn.
6. Harmoniseren van Europese aanbevelingen en regels betreffende medicatiebeleid, met regelmatige rapportage over geneesmiddelgebruik, nieuwe ontwikkelingen en knelpunten rond rationeel medicatiegebruik.
7. Meer kennis verkrijgen over geneesmiddelen bij kwetsbare ouderen met een verminderde nier- en/of leverfunctie.
8. Onderzoek doen naar speciale doseringsbehoeften van ouderen en beschikbaar maken van de benodigde sterktes.
9. Extra scholing voor alle (para-)medici over medicatie, bijwerkingen en typische medicatiefouten bij ouderen.
10. Apothekers meer betrekken bij klinische zorg.
11. Gebruik van medicatieformulieren om de opdracht eenduidig vast te leggen en om na uitvoering af te tekenen voor de juiste afwikkeling.
12. Ontwikkelen van betere controlesystemen om medicatiefouten te voorkomen en snel op te sporen, gebaseerd op eerdere meldingen. Structureel beoordelen van mogelijke medicatiefouten als oorzaak of bijdrage aan het overlijden van een patiënt.
13. Beter gebruik van beschikbare ICT om fouten te voorkomen. De klinische informatiesystemen moeten gestandaardiseerd, beoordeeld en gecertificeerd worden.
14. Niet-veroordelende communicatie met patiënten over hun vragen en zorgen rond medicijngebruik. Doorvragen over bijwerkingen die zij verwachten of ervaren bij het medicijngebruik.
15. Geen defensieve reacties van zorgverleners wanneer patiënten bijwerkingen die zij ervaren noemen en gevolgen van medicatieproblemen bespreken.
Deze lijst van aandachtspunten geeft een breed spectrum van mogelijkheden om de medicatieveiligheid te verhogen. Laat iedereen kijken wat bij of zij bij kan dragen aan het verminderen van medicatiefouten en zo de doelmatigheid van onze zorg verbeteren.

Opmerking referent: Aandacht voor de manier waarop een patiënt het medicijngebruik ervaart en welke ideeën deze erover heeft is mijns inziens een belangrijke volgende stap in Nederland. Aanbeveling 12 biedt een interessante moderne variant op de obductie: bij overlijden standaard kijken of er iets geleerd kan worden van deze casus.

Belangenverstengeling: geen.

Members of EMERGE, Erice Medication Errors Research Group, Agrawal A, Aronson JK, Britten N, Ferner RE, de Smet PA, Fialová D, et al. Medication errors: problems and recommendations from a consensus meeting, Br J Clin Pharmacol 2009;67:592-8.