Medicatiefouten bij oplaaddoseringen

Beginnen met medicatie is in de meeste gevallen geen probleem. Bij een aantal geneesmiddelen is het echter nodig om met een hogere dosering te beginnen om snel het optimale effect te krijgen.
Dat ‘oplaaddoseringen’ tot problemen kunnen leiden is voorstelbaar. In welke mate en hoe vaak dit gebeurde, was tot op heden onduidelijk. De National Patient Safety Agency heeft dit probleem in een ‘Safety Alert’ in een algemeen medisch tijdschrift (British Medical Journal) aan de orde gesteld. In de periode 2005-2010 werden in Groot-Brittannië 1165 incidenten gemeld die betrekking hadden op problemen met oplaaddoseringen. Er werden zelfs twee doden gemeld. Daarnaast liepen vier personen ernstige schade op en 102 personen beperkte schade. Al met al was dit voldoende reden om een ‘Safety Alert’ te publiceren.
Bij in totaal 80 geneesmiddelen traden problemen op. Vier sprongen eruit, namelijk warfarine, amiodaron, digoxine en fenytoïne. De oorzaken werden op een rij gezet. Er waren vier hoofdproblemen: fouten bij de berekening van de juiste dosis, vergeten van het geven van een oplaaddosis, niet nauwkeurig de onderhoudsdosering na de begindosis vermelden en bij infusen niet tijdige aanpassing van de dosis. Wat kan men doen om dit soort fouten te vermijden? Hiervoor worden een aantal adviezen gegeven:
- Protocollen opstellen voor het voorschrijven van specifieke geneesmiddelen;
- Beschikken over de noodzakelijke informatie (gewicht, nierfunctie, etc.);
- De dosis laten controleren door een collega;
- Expliciet vermelden wat de startdosis en de onderhoudsdosis is;
- Bij infusen met nadruk de duur van de aanvangsdosering noteren.
Bovendien dient men er vooral op attent te zijn dat bij herhaling van geneesmiddelen als warfarine, amiodaron, digoxine en fenytoïne de dosering niet buitensporig hoog is.
De auteurs pleiten voor protocollen en richtlijnen bij het voorschrijven van een aantal specifieke geneesmiddelen. Van alle NHS-organisaties in Groot-Brittannië wordt verwacht dat men nog dit jaar met maatregelen komt om deze problematiek in goede banen te leiden.

Opmerking referent: ongetwijfeld spelen deze problemen ook in ons land. Er is alleen weinig duidelijkheid over.

Belangenverstrengeling: niet vermeld.

Lamont T, Cousins D, Bischer A, Gerrett D. Safer loading doses of medicines: summary of safety report from the National Patient Safety Agency. BMJ 2011;342:332-3.

Warfarine is in Nederland niet op de markt
Amiodarone is in Nederland op de markt als zodanig en als Cordarone®
Digoxine is in Nederland op de markt als zodanig en als Lanoxin®
Fenytoïne is in Nederland op de markt als Diphantoïne® en als Epanutin®