Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Neuropatische pijn: de NICE-richtlijn

Door op 16-09-2010

Pijn kan wordt onderscheiden in nociceptieve pijn en neuropatische pijn. Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging, terwijl neuropathische pijn te maken heeft met een laesie of dysfunctie van het somatosensorische zenuwstelsel. Ongeveer 1 tot 2% van de bevolking lijdt aan neuropatische pijn. De pijn ontstaat door beschadiging van het zenuwstelsel, centraal en/of perifeer, en is meestal brandend, tintelend van karakter. Vaak wordt ook het aanraken van de betrokken huidgebieden als onaangenaam ervaren. Veel patiënten gebruiken (meerdere) geneesmiddelen, maar de juiste keus daarvan is problematisch. Pijn van nociceptieve aard reageert vaak goed op analgetica (paracetamol, prostaglandinesynthetaseremmers en opioïden). Neuropatische pijn reageert minder goed op analgetica. Over de meest effectieve behandeling hiervan bestaat nog onzekerheid. The National Institute for Health en Clinical Excellence (NICE) heeft voor dit probleem een richtlijn gemaakt (www.nice.org.uk), die in het gerefereerde artikel wordt samengevat. De aanbevelingen bestaan uit algemene uitgangspunten en therapeutische adviezen.
In het eerste deel van de ‘Aanbevelingen’ worden de belangrijkste uitgangspunten van de zorg (‘Key principles of care’) geformuleerd. Hierna wordt specifiek ingegaan op de behandeling in de eerste lijn, de tweede lijn en de derde lijn. Er wordt steeds aangegeven in hoeverre de bewijsvoering berust op ‘evidence based’ onderzoek of dat de adviezen gebaseerd zijn op ervaring en consensus.
Voor behandeling van neuropatische pijn in de eerste lijn wordt amitriptyline of pregabaline toegepast. De begindosering van amitriptyline is 10 mg per dag, zonodig tot maximaal 75 mg per dag; voor pregabaline is de aanvangsdosering tweemaal per dag 75 mg die zonodig kan worden verhoogd tot tweemaal daags 300 mg. Bij patiënten met diabetes is duloxetine met een aanvangsdosis van 60 mg eerste keus. De maximale dosis is 120 mg per dag. Amitriptyline in hierboven genoemde dosis is tweede keus.
In de tweede lijn worden andere strategieën beproefd. Amitriptyline (of imipramine of nortriptyline) met de maximale dosis kan worden vervangen door pregabaline. Indien pregabaline in maximale dosis alleen onvoldoende is, kan dit vervangen worden door amitriptyline (of imipramine or nortriptyline). De beide middelen kunnen ook gecombineerd worden. Bij diabetici kan duloxetine vervangen worden door pregabaline of amitriptyline. In de derde lijn wordt tramadol ingezet. Bij monotherapie in een dosering van maximaal viermaal per dag 50 tot 100 mg. Tramadol kan men combineren met amitriptyline of pregabaline. Morfine dient volgens deze NICE- richtlijn pas gebruikt te worden in gespecialiseerde pijnklinieken.

Opmerking referent: de hier beschreven richtlijn komt redelijk overeen met het overzicht in Huisarts & Wetenschap. In de huisartsenpraktijk worden de tweede- en derdelijnsadviezen ook zonder verwijzing of na consultatie gehanteerd.

Belangenverstrengeling: geen van de opstellers van de richtlijn had relaties met externe financiers die belang zouden kunnen hebben bij de opstelling ervan. Het onderzoek werd gefinancierd door het ‘Centre for Clinical Practice’, een onderdeel van National Institute for Health en Clinical Excellence (NICE).

Tan T, Barry P, Reken S, Baker M. Guideline Development Group. Pharmacological management of neuropathic pain in non-specialist settings: summary of NICE guidance. BMJ 2010;340:c1079.
Vranken JH, Van der Vegt MH. De farmacologische behandeling van neuropathische pijn. Huisarts Wet 2006;49:622-8.

Amitriptyline is in Nederland op de markt als zodanig, als Sarotex® en als Tryptizol®
Pregabaline is in Nederland op de markt als Lyrica®
Duloxetine is in Nederland op de markt als Cymbalta®
Imipramine is in Nederland op de markt als zodanig
Nortriptyline is in Nederland op de markt als Nortrilen®
Tramadol is in Nederland op de markt als Tradonal®, Tramagetic® en Tramal®

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs Knuistingh Neven, A.
Thema Farmacotherapie
Publicatie 16 september 2010
Editie PiL - Jaargang 14 - editie 7 - Editie 7, 2010