Nieuwe anti-aritmica voor boezemfibrilleren

Dobrev en Nattel hebben de beschikbare literatuur over nieuwe anti-aritmica voor boezemfibrilleren geanalyseerd en er een overzichtsartikel over geschreven.
Dronedaron is een afgeleide van amiodaron met eenvoudiger farmacokinetiek en verminderde toxiciteit door verlaagde lipofiliciteit en verlaagde schildkliertoxiciteit door een geringer jodiumgehalte. Verder is het farmacologisch vergelijkbaar met amiodaron. De eliminatiehalfwaardetijd van dronedaron is ongeveer 24 uur. Aangezien het door CYP3A4 wordt gemetaboliseerd, verhogen remmers van dit enzym de plasmaconcentratie. Dronedaron verhoogt de plasmaconcentratie van digoxine door remming van P-glycoproteïne. Dronedaron is in verschillende onderzoeken met harde eindpunten als cardiale sterfte en beroerte effectief gebleken. Het is gecontraïndiceerd bij hartfalen NYHA klasse III en IV. Dronedaron is overigens bij directe vergelijking minder effectief gebleken dan amiodaron. Een verklaring hiervoor is nog niet voorhanden.
Een ander nieuw anti-aritmicum, vernakalant, werkt specifiek op het atrium, waardoor pro-aritmische effecten op de ventrikels worden vermeden. Het werkt waarschijnlijk door blokkade van natriumkanalen. Het wordt intraveneus toegediend in een dosis van 3 mg/kg, zo nodig gevolgd door een dosis van 2 mg/kg na vijftien minuten. Hoewel het door CYP2D6 wordt gemetaboliseerd, zijn er geen verschillen in plasmaconcentratie waargenomen tussen langzame of snelle ‘metabolisers’. De eliminatiehalfwaardetijd is kort (twee uur), waardoor orale toediening onpraktisch is. Er wordt daarom gewerkt aan een preparaat met geregelde afgifte. Vernakalant lijkt vooral effectief bij recent ontstaan boezemfibrilleren en minder effectief als dit al langer aanwezig is. Er zijn nog geen direct vergelijkende onderzoeken tussen vernakalant en andere anti-aritmica uitgevoerd.
Ook ranolazine is een ‘atriumselectieve’ natriumkanaalblokker. Het heeft anti-angineuze eigenschappen, waarvan het werkingsmechanisme nog niet is opgehelderd. Het heeft een wisselende orale biologische beschikbaarheid wegens ‘first-pass’ metabolisme door CYP3A4 en CYP2D6. Er zijn slechts beperkte onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit bij boezemfibrilleren.
Middelen die op het RAAS-systeem aangrijpen zouden kunnen worden ingezet ter preventie van boezemfibrilleren. De werking berust op remming van het atriale angiotensine II. Uit analyse van verschillende retrospectieve onderzoeken zijn de gunstige effecten van ACE-remmers en angiotensine-II-receptorantagonisten bij boezemfibrilleren naar voren gekomen, vooral bij patiënten met hypertrofie of dysfunctie van de linker ventrikel. Het effect treedt vooral op na cardioversie en bij patiënten met hartfalen. De resultaten tot op heden tonen wisselende effecten, waardoor prospectieve onderzoeken nodig zijn om tot een eensluidend standpunt te kunnen komen.
Ook de aldosteron-antagonist spironolacton zou boezemfibrilleren kunnen voorkomen door remming van de effecten van aldosteron, dat atriale fibrose kan veroorzaken. Er is echter geen prospectief onderzoek uitgevoerd naar deze werking bij boezemfibrilleren.
Waarschijnlijk draagt ook ontsteking van atriaal weefsel bij aan boezemfibrilleren, waardoor ook anti-inflammatoire middelen effectief kunnen zijn. Glucocorticoïden zijn in dierexperimentele en klinische onderzoeken effectief gebleken, maar hun inzetbaarheid bij de mens wordt beperkt door de toxische bijwerkingen. Ook de cholesterolverlagers statines en omega-3 vetzuren hebben anti-inflammatoire effecten. Statines zijn vooral effectief in de preventie van postoperatief boezemfibrilleren en de gegevens over effectiviteit van omega-3 vetzuren zijn nog tegenstrijdig.
Ontwikkelingen op het gebied van farmacogenetica, niet-invasieve beeldvorming en biomarkers kunnen in de toekomst wellicht bijdragen aan de ontwikkeling van nieuwe behandelingen van boezemfibrilleren. Atriumfibrillatie-ablatie is de laatste jaren ook in opkomst.

Belangenverstrengeling: beide auteurs hebben banden met de farmaceutische industrie.

Dobrev D, Nattel S. New antiarrhythmic drugs for treatment of atrial fibrillation. Lancet 2010;375:1212-1223.

Dronedaron is in Nederland nog niet op de markt
Amiodaron is in Nederland op de markt als zodanig en als Cordarone®
Vernakalant is in Nederland niet op de markt
Ranolazine is in Nederland nog niet op de markt