Nortriptyline en gabapentine als monotherapie en combinatietherapie bij neuropathische pijn

Geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van neuropathische pijn (die voorkomt bij 2 tot 3% van de bevolking) vertonen meestal geen afdoende werkzaamheid wanneer ze als monotherapie worden toegediend en daarnaast vaak bijwerkingen die verhoging van de dosering beperken. Om die reden hebben Gilron et al. de werkzaamheid en verdraagbaarheid van de combinatie van nortriptyline en gabapentine vergeleken met die van beide middelen als monotherapie. Hiertoe werd een dubbelblind, gerandomiseerd en gecontroleerd cross-over-onderzoek verricht bij patiënten met diabetische polyneuropathie of postherpetische neuralgie. Voorwaarde voor deelname was een dagelijkse pijnscore van ten minste 4 (op een schaal van 0-10). De patiënten werden alle ingesloten en behandeld in één onderzoekscentrum in Canada tussen 5 november 2004 en 13 december 2007. De onderzoekers randomiseerden 56 patiënten in een 1:1:1 verhouding naar een dagelijkse orale behandeling met gabapentine, nortriptyline of hun combinatie. De duur van elke behandeling was zes weken. Daarna werd overgegaan op een andere behandeling volgens het randomisatieschema. Tijdens iedere behandelperiode werd de geneesmiddeldosering opgehoogd tot de maximaal toelaatbare dosering. De primaire uitkomstmaat was de gemiddelde dagelijkse pijnscore bij een maximaal toelaatbare dosering van het middel of de combinatie van middelen. De analyse was op basis van ‘intention to treat’.
Vijfenveertig van de 56 patiënten voltooiden alle drie de behandelingen; 47 patiënten voltooiden ten minste twee behandelperioden en hun gegevens konden worden gebruikt voor de evaluatie van de primaire uitkomstmaat. De gemiddelde dagelijkse pijnscore op een schaal van 0-10 was 5,4 bij aanvang (95%BI: 5,0-5,8). Bij de maximaal toelaatbare dosering was deze voor gabapentine 3,2 (95%BI: 2,5-3,8), voor nortriptyline 2,9 (95%BI: 2,4-3,4) en voor de combinatie 2,3 (95%BI: 1,8-2,8). De waargenomen pijn was bij behandeling met de combinatie van middelen significant minder dan met beide monotherapieën. De meest voorkomende bijwerking was een droge mond. Deze bijwerking trad significant minder vaak op bij behandeling met gabapentine dan bij behandeling met nortriptyline of de combinatie. Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd gedurende het onderzoek.
De resultaten tonen aan dat de combinatie van gabapentine en nortriptyline voor de behandeling van neuropatische pijn effectiever is dan de monotherapie met één van beide middelen. Er treden echter wel meer bijwerkingen op. Dit onderzoek vraagt om meer onderzoek met andere combinaties van middelen voor de bestrijding van neuropathische pijn.

Opmerking referent: hier wordt het effect van de pijnbestrijding gevolgd over een periode van zes weken. Het is niet bekend of deze gunstige effecten gedurende een langere behandelperiode aanwezig blijven. Dit dient in vervolgonderzoek zeker aandacht.

Belangenverstrengeling: sommige auteurs hebben sponsorgelden ontvangen van de farmaceutische industrie. Toch hebben alle onderzoekers verklaard dat er bij hen geen sprake is van belangenverstrengeling.

Gilron I, Bailey JM, Dongsheng T, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet 2009; 374: 1252-1261.

Nortriptyline is in Nederland op de markt als Nortrilen®
Gabapentine is in Nederland op de markt als zodanig en als Neurontin®