Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Optimalisatie van statinebehandeling ter preventie van coronaire hartziekten

Door op 28-05-2010

Hoewel toepassing van statines één van de meest effectieve behandelingen van hypercholesterolemie is, is nog steeds onduidelijk of het effect op het low-density lipoproteïne (LDL)-cholesterol het enige werkingsmechanisme is. Ook is niet duidelijk welke groepen patiënten met welke dosis behandeld moeten worden. Vaak gebruikt men een strategie, waarbij de statines worden gedoseerd tot de gewenste LDL-cholesterolconcentraties zijn bereikt. Deze strategie wordt de ‘treat-to-target’-strategie genoemd en is de basis van de richtlijn van het Amerikaanse National Cholesterol Education Program (NCEP) III. Deze richtlijn kent twee vormen: de standaardvorm en de intensieve vorm waarbij naar lagere LDL-cholesterolconcentraties wordt gestreefd.
Als alternatief kan worden gedoseerd op basis van meerdere parameters, waardoor het risicoprofiel leidend wordt voor de behandeling en een vorm van maatwerk (‘personalized medicine’) wordt nagestreefd. In het onderzoek van Hayward et al. werd nagegaan of deze laatste aanpak even effectief is ter preventie van coronaire hartziekten als een treat-to-target-strategie gebaseerd op richtlijn van het Amerikaanse NCEP-III waarbij vergeleken wordt met zowel de standaard- als de intensieve vorm.
De auteurs gebruikten een simulatiemodel uitgaande van een gegevensbestand van 4503 personen bij wie de kans op coronaire hartziekten werd geschat op basis van de Weibull-regressiemodellen, die zijn gebaseerd op het Framingham-onderzoek. Met deze gegevens maakte men een model voor de algehele populatie in de Verenigde Staten.
De treat-to-target-strategie had de standaardbehandeling maar bood de mogelijkheid om de medicatie te verhogen indien patiënten met nul of één risicofactor of coronaire hartziekten een LDL-cholesterolconcentratie tussen 4,14 en 4,92 mmol/l hadden. Hierdoor ontstond een groep waarbij fors was behandeld (de intensieve NCEP-III-groep). In de groep patiënten die maatwerk kregen, werden alle patiënten met 5-15% kans op coronaire hartziekten behandeld met simvastatine (40 mg/dag); de patiënten met een kans >15% kregen atorvastatine (40 mg/dag). Er werd geen cholesterol gemeten.
Indien de strategie van de standaard NCEP-III-groep zou worden gevolgd, zouden 37,9 miljoen Amerikanen statines nodig hebben, waarvan 7,9 miljoen hoge dosis (40-80 mg atorvastatine). Dit zou 48 ‘quality adjusted life years’ (QALYs) per 1000 personen opleveren in vijf jaar. De intensieve strategie van NCEP-III zou betekenen dat 53,4 miljoen Amerikanen statines zouden moeten slikken, waarmee nog eens 720.000 niet-fatale coronaire hartzieken en 30.000 sterftes worden voorkomen. Doordat meer patiënten worden behandeld, levert dit slechts 45 QALYs per 1000 behandelde personen per vijf jaar op. In de maatwerkstrategie worden 53 miljoen Amerikanen met statines behandeld, van wie 13,3 miljoen een hoge dosis krijgen. Het effect van deze behandeling zou in dit model superieur zijn aan de andere strategieën: er worden 55 QALYs per 1000 personen per vijf jaar behaald.
De maatwerkaanpak, waarbij uitgegaan wordt van een aanvankelijk risico op coronaire hartziekten, geen cholesterolconcentraties worden gemeten en geen dosisaanpassingen worden gedaan, is in dit simulatiemodel dus beter dan de strategie waarbij de dosering van statine wordt aangepast aan de hand van gemeten LDL-cholesterolconcentraties. Wel moet worden opgemerkt dat er andere parameters dan de LDL-cholesterolconcentratie denkbaar zijn die wellicht als maat voor werkzaamheid kunnen dienen bij de behandeling met statines. Daarvoor is echter nog geen bewijs.

Belangenverstrengeling: de auteurs Vijan en Krumholz hebben banden met de farmaceutische industrie.

Hayward RA, Krumholz HM, Zulman DM, Timbie JW, Vijan S. Optimizing statin treatment for prevention of coronary artery disease. Ann Intern Med 2010;152:69-77.

Atorvastatine is in Nederland op de markt als Lipitor®
Simvastatine is in Nederland op de markt als zodanig en als Zocor®

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs P.A.G. de Klaver
Thema Farmacotherapie
Publicatie 28 mei 2010
Editie PiL - Jaargang 14 - editie 4 - Editie 4, 2010