Orale fosfaatbinders bij nierpatiënten

Nierfalen leidt bijna altijd tot een verhoogd fosfaatgehalte van het bloed. Dit gaat gepaard met verlaagde calcium- en lage vitamine D-concentraties. Zonder behandeling leidt dit tot secundaire hyperparathyreoïdie. Ook bij toepassing van dialyse blijft de uitscheiding van fosfaat achter bij de opname. Omdat beperking van het fosfaat in het dieet onvoldoende werkt, worden bij meer dan 90% van de nierpatiënten orale fosfaatbinders toegepast.
Tot het midden van de jaren tachtig werd aluminiumhydroxide algemeen ingezet als fosfaatbinder, totdat duidelijk werd dat langdurig gebruik tot onaanvaardbare bijwerkingen zoals encefalopathie, anemie en osteomalacie kon leiden. Het werd daarom vervangen door calciumzouten zoals calciumcarbonaat en calciumacetaat. Ondanks het feit dat deze stoffen al jaren op grote schaal gebruikt worden, is het effect op klinische eindpunten zoals mortaliteit, cardiovasculaire aandoeningen of ziekenhuisopnames nooit in placebogecontroleerd onderzoek aangetoond. Het is ook niet bekend of door toepassing van deze calciumzouten de kalkafzetting in de vaten toeneemt. Sevelameer is een fosfaatbindende anionhars die oorspronkelijk als het chloridezout op de markt is gebracht, maar wegens angst voor metabole acidose is vervangen door sevelameercarbonaat. Het meeste onderzoek is uitgevoerd met de chloridevorm. Aanvankelijk verwachtte men dat sevelameer voordelen zou bieden boven de calciumzouten wat betreft de verkalking van de vaten. In onderzoek kon deze verwachting niet worden waargemaakt. Ook op andere relevante klinische eindpunten kon geen verschil met de calciumzouten worden aangetoond. In een meta-analyse bleek sevelameer toxischer dan de calciumzouten; dit komt overeen met het gegeven dat in onderzoek meer patiënten in de sevelameergroep de behandeling staken wegens bijwerkingen dan in de calciumgroep.
Recent is lanthaancarbonaat als fosfaatbinder beschikbaar gekomen. De beschikbare literatuur is beperkt en gedeeltelijk zijn er slechts vergelijkende onderzoeken met placebo. Het effect van lanthaancarbonaat op klinische eindpunten als botbreuken, kwaliteit van leven en cardiovasculaire aandoeningen staat vooralsnog niet vast. In de vergelijkende onderzoeken vallen in de lanthaangroep meer patiënten af ten gevolge van bijwerkingen.
Bij de behandeling van een verhoogde serumfosfaatconcentratie bij nierpatiënten is vermindering van de inname door aanpassing van het dieet een eerste stap. Hiermee is als regel onvoldoende resultaat te behalen en dan is toepassing van een fosfaatbinder noodzakelijk. De calciumzouten verdienen de voorkeur wegens de goede verdraagbaarheid en de prijs. Sevelameer en lanthaancarbonaat zijn alternatieven waarvan nog niet bewezen is dat ze beter zijn. De bijwerkingen zijn wel talrijker en ook de prijs is veel hoger. Een alternatieve mogelijkheid bij dialysepatiënten is verhoging van de fosfaatuitscheiding door grotere kunstnieren of langer te dialyseren.

Opmerking referent: bij patiënten die gebruik maken van nachtdialyse, die veel langer duurt dan de gebruikelijke drie tot vier uur, is de behoefte aan fosfaatbinders inderdaad veel lager.

Belangenverstrengeling: dit onderzoek is gesponsord door openbare fondsen. De auteurs hadden wel banden met de farmaceutische industrie voor onderzoek en lezingen.

Tonelli M, Pannu N, Manns B. Oral phosphate binders in patients with kidney failure. N Engl J Med 2010;362:1312-24.

Sevelameer is in Nederland op de markt als Renvela®
Lanthaancarbonaat is in Nederland op de markt als Fosrenol®