Over de vroege ziekte van Alzheimer

Het belangrijkste diagnostische ‘instrument’ dat de hulpverlener ter beschikking staat bij de ziekte van Alzheimer is het kijken en luisteren naar de patiënt en, indien aanwezig, spreken met diens betrokken naaste(n). Het gaat hier om de vroege diagnostiek, waaraan de nieuwe beeldvormende technieken zoals MRI slechts een beperkte bijdrage kunnen leveren betreffende de differentiaaldiagnostiek. Het beloop van de vroege ziekte van Alzheimer is progressief en eindigt met mentale en functionele dysfunctie en dood. Soms is de cognitieve achteruitgang stabiel gedurende één of twee jaar, maar volgt alsnog progressie. Het onvermogen om recente informatie vast te houden is een typisch vroeg symptoom, later gevolgd door remming van de cognitieve functies: taal, abstract redeneren, uitvoerende functie en beslissingen nemen. Wanen en psychotisch gedrag kunnen op elk moment van de ziekte optreden.
De besluitvorming dat iemand lijdt aan vroege ziekte van Alzheimer is moeilijk. Ondanks hersenafwijkingen kan iemand volkomen symptoomloos zijn. Er is een uitgebreide differentiaaldiagnostiek, waaronder cerebrovasculaire ziekte. Er bestaat een Clinical Dementia Rating (CDR) schaal die de cognitieve en functionele capaciteit meet en die in de eerstelijn kan worden gebruikt. De CDR gaat van 0 tot 3, waarbij het resultaat 1 vroege Alzheimer voorstelt. Bij de begeleiding van deze mensen dient de hulpverlener te bedenken dat mensen met vroege ziekte van Alzheimer een verhoogd risico vormen bij het besturen van motorvoertuigen.
De ‘behandeling’ komt neer op het enigszins remmen van de progressie. Hiervoor worden cholinesteraseremmers ingezet: donepezil, rivastigmine en galantamine. Ook wordt wel de N-methyl-D-aspartaat receptoragonist memantine toegepast, maar dan alleen als toevoeging aan een cholinesteraseremmer en niet als monotherapie. Alle cholinesteraseremmers schrijft men in lage dosering voor en elke één tot vier of zes weken verhoogt men de dosering tot het maximum. De voorschrijver kan hiermee echter geen al te hoge verwachtingen scheppen. Een systematische herziening en meta-analyse van 27 gerandomiseerde onderzoeken wees bijvoorbeeld uit dat er tussen de verschillende medicaties geen significante verschillen waren betreffende het effect op cognitieve vermogens. Na een onderzoeksperiode van meestal 3-6 maanden resulteerde het gebruik van cholinesteraseremmers in standaarddosering in een gemiddelde verbetering van 2-3 punten op de Alzheimer’s Disease Assessment Scale voor cognitie. Deze schaal loopt van 0 tot 70, waarbij een hogere uitkomst duidt op betere cognitie. Vergeleken met placebo is een remming van de achteruitgang van gemiddeld 3 punten niet zo spectaculair. Kortom, de objectieve verbetering met farmacotherapie is bescheiden en soms niet aantoonbaar.
Als rationele benadering wordt voor de dagelijkse praktijk aanbevolen om eerst een cholinesteraseremmer te proberen. Als deze niet helpt of te veel bijwerkingen geeft, kan men een andere cholinesteraseremmer voorschrijven. Indien deze niet of nauwelijks werkt, kan memantine worden toegevoegd. Er zijn vele andere therapeutische strategieën bekend, maar de toepassing daarvan leidde tot inconsistente of negatieve effecten.
Psychiatrische symptomen zoals depressie en angst komen vaak voor bij vroege ziekte van Alzheimer. Indien medicatie gewenst lijkt, dan hebben selectieve serotonine heropnameremmers de voorkeur boven tricyclische antidepressiva wegens het anticholinerge effect van tricyclische antidepressiva met verwardheid als mogelijk gevolg.
Zorgverleners dienen regelmatig met patiënten contact te hebben en hen steun te verlenen. De ziekte van Alzheimer zal immers drastische veranderingen in hun leven teweegbrengen op het gebied van bijvoorbeeld hobby’s, werk en vakanties.
Samenvattend blijft er veel te wensen over op het gebied van de vroege diagnostiek en de therapie. Vooralsnog zal de voorschrijver het met deze bescheiden mogelijkheden moeten doen.
Belangenverstrengeling: de auteur heeft geen noemenswaardige belangenconflicten gemeld.

Mayeux, R. Early Alzheimer’s Disease. N Eng J Med 2010;362:2194-2201.

Donepezil is in Nederland niet op de markt
Rivastigmine is in Nederland op de markt als Exelon®
Galantamine is in Nederland op de markt als Reminyl®
Memantine is in Nederland op de markt als Ebixa®