Placebo: voortschrijdend inzicht

Na de Tweede Wereldoorlog begon men geneesmiddelenonderzoek op wetenschappelijke leest te schoeien en werd de ‘randomized, controlled clinical trial’ de gouden standaard. Het bleek algauw dat patiënten die placebo kregen vaak opmerkelijke verbeteringen toonden. De vraag was natuurlijk hoe dat kwam. Het hoeft niet noodzakelijkerwijs te gaan om een psychosociale reactie op een zogenaamde behandeling, maar kan ook een weerspiegeling zijn van het natuurlijk verloop van de ziekte, een spontane verandering van de symptomen, regressie naar het gemiddelde, vooroordelen over de optredende bijwerkingen enzovoorts.
De aandacht heeft zich altijd gericht op de inerte aard van het middel of de ogenschijnlijke ingreep en dat heeft geleid tot moeilijkheden bij definitie van ‘placebo’: iets wat niets kan doen, doet toch wat! Recente inzichten betreffende behandeling met placebo en placebo-effecten hebben duidelijk gemaakt dat het gaat om een psychobiologische verandering. Deze moet toegeschreven worden aan de therapeutische omgeving waaraan vele factoren een bijdrage (kunnen) leveren, zoals de relatie tussen arts en patiënt. Het werkingsmechanisme blijkt voor verschillende placebo-effecten zeer uiteen te lopen, van psychologische mechanismen zoals verwachtingspatronen, leren, herinnering en beloning tot neurobiologische mechanismen zoals activering van endorfine-systemen en verandering van elektrische en metabole activiteit in bepaalde hersendelen.
Wat is de betekenis van de nieuwe inzichten voor de klinische praktijk? Allereerst is het van belang dat men er zich meer van bewust wordt hoe placebo-effecten tot stand komen. Verschillende factoren zijn hierbij van belang, zoals de wijze waarop ondersteunende behandeling wordt gegeven en de toegepaste procedures naast de (farmaco)therapeutische behandeling. Zo blijkt het veel verschil te kunnen maken of een behandeling wordt gegeven met of zonder medeweten van de patiënt. Tot slot zijn de ethische aspecten van belang. Om die goed te kunnen wegen is kennis van het belang en de klinische betekenis van placebo-effecten noodzakelijk. Het is nog te vroeg om bepaalde vormen van behandeling met geen ander doel dan placebo-effecten teweeg te brengen, te beschouwen als ‘evidence-based’ therapie. Kan men placebo-effecten tot stand brengen zonder enige vorm van ‘bedrog’? De attitude van de arts kan deze effecten bevorderen en dat is geen bedrog. Anders ligt het indien men een placebo voorschrijft met de mededeling dat deze behandeling bewezen werkzaam is door ‘verandering van de voortgeleiding van pijnprikkels op dezelfde wijze als andere geneesmiddelen’.
Het lijdt geen twijfel dat meer onderzoek ons kan leren hoe placebo te gebruiken en placebo-effecten zo groot mogelijk te maken op ethische en wetenschappelijk verantwoorde wijze. De geïnteresseerde lezer wordt verwezen naar het voortreffelijke oorspronkelijke artikel in Lancet.

Belangenverstrengeling: geen.

Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of plcebo effects. Lancet 2010;375:686-95.