Preventie van mucositis ten gevolge van chemotherapie bij kanker: meer dan een kers op de taart

Patiënten die chemotherapie ontvangen (met name in combinatie met stamceltransplantatie) ervaren buccale mucositis als een vervelende en vaak zeer pijnlijke complicatie. Ze vermijden de inname van voedsel, met uitputting als gevolg. Orale ulcera kunnen tevens aanleiding geven tot bacteriële en schimmelkolonisatie met verhoogde kans op systemische infectie door de afgenomen immunocompetentie. Palifermine is een recombinant analoog van de humane keratinocytengroeifactor (KGF) gericht op de KGF/FGFR2b receptor. Het wordt gebruikt om de incidentie, de ernst en de duur van buccale mucositis te verminderen bij patiënten met hematologische maligniteiten die behandeld worden met intensieve chemo- en/of radiotherapie en aansluitend een autologe of allogene stamceltransplantatie ondergaan. Vadhan-Raj et al. onderzochten de werkzaamheid en veiligheid van palifermine bij patiënten met sarcoom die behandeld worden met een op doxorubicine gebaseerde chemotherapie. Bij deze chemotherapie treedt in meer dan 75% van de gevallen buccale mucositis op.
De patiënten kregen intraveneuze adjuvanstherapie met ofwel palifermine (180 µg/kg) ofwel placebo (vehiculum) in een verhouding 2:1. De dosis werd drie dagen voor de chemotherapie toegediend. Het chemotherapeutisch regime bevatte onder andere doxorubicine (90 mg/m² lichaamsoppervlakte) als continu infuus toegediend gedurende drie dagen. In totaal bestond de behandeling in beginsel uit zes cycli: één om de drie weken. De patiënten kregen de raad om vijfmaal daags de mond te spoelen met een bicarbonaatoplossing. Pijnstillers, behandeling van mondinfecties en parenterale voeding werden ter beschikking gesteld indien nodig. Wanneer patiënten het geblindeerde onderzoeksprotocol niet meer wensten te volgen, konden ze in een open onderzoek palifermine krijgen.
Aanvankelijk begonnen 48 patiënten aan het onderzoek. Het uitvalspercentage tijdens de periode van zes cycli was: 37% (12 op 32) in de paliferminegroep en 69% (11 op 16) in de placebogroep. Bij patiënten die palifermine kregen lag de mediaan van het aantal gevolgde cycli op zes, terwijl dat in de placebogroep slechts twee was (P<0,002). Het aantal patiënten dat alle zes cycli voltooide was ook hoger in de paliferminegroep (P=0,041).
De aanwezigheid van buccale mucositis (primair eindpunt) werd beoordeeld op dag 10, 12 en 14 na iedere chemotherapiecyclus. De schaal van de WHO werd gebruikt. Deze schaal kent vijf stadia, van totale afwezigheid van symptomen (graad 0) tot erytheem en ulceratie, waarbij orale voeding niet meer mogelijk is. De patiënten zelf scoorden dagelijks hun symptomen op een vijfpuntsschaal, die ging van geen klachten tot hevige pijn en onmogelijkheid om te eten. Buccale mucositis van graad 2 of meer en minstens graad 3 of 4 was significant minder aanwezig tijdens behandeling met palifermine (P<0,001 resp. P=0,002). Patiënten scoorden alle buccale symptomen significant minder ernstig indien zij werden behandeld met palifermine (P wisselend van 0,002 tot 0,024).
Bijwerkingen, eigen aan palifermine, bleven beperkt tot zwelling van buccale mucosa en een gevoel van warmte. Eén en ander kan in verband staan met de celproliferatieve werking van het geneesmiddel.
Dit onderzoek toont het mogelijk nut aan van palifermine voorafgaand aan een cyclus van doxorubicine bevattende chemotherapie. De resultaten zijn zonder meer extrapoleerbaar naar andere chemotherapieregimes. Het gunstige effect in een relatief klein aantal patiënten rechtvaardigt deze verwachting. Toch zal grootschaliger onderzoek deze resultaten moeten bevestigen voor een definitief oordeel.
In een redactioneel voegen Deeken en Weimer nog enkele aanbevelingen toe voor de behandeling van dit soort patiënten: (1) vermijd risico’s voor de patiënt door rekening te houden met mogelijke proliferatie van de tumor; (2) verminder het leed van de patiënt, dat bepaald wordt door de pijn en het gebrek aan leefcomfort; (3) verhoog de doeltreffendheid van de kankertherapie, door effectief behandelen van de bijwerkingen van de chemotherapeutica; (4) houd rekening met kosteneffectiviteit en vergelijkende doeltreffendheid: palifermine opent wellicht mogelijkheden tot besparing op ziekenhuisopnamen, behandeling van systemische infecties en totale parenterale voeding.

Belangenverstrengeling: Amgen sponsorde het onderzoek. Slechts een paar auteurs ontvingen sponsorgelden van de farmaceutische industrie.

Vadhan-Raj S, Trent J, Shreyaskumar P et al. Single-dose palifermin prevents severe oral mucositis during multicycle chemotherapy in patients with cancer. Ann Int Med 2010;153:358-67.
Deeken JF, Weimer LM. Supportive treatments for oncology patients: not just icing on the cake. Ann Int Med 2010;153:411-2.

Palifermine is in Nederland en België op de markt als Kepivance®