Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Preventie van prostaatcarcinoom

Door op 18-03-2011

Dutasteride is een 5-α-reductaseantagonist die de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron remt. In Nederland is het middel geregistreerd voor de behandeling van benigne prostaathypertrofie (BPH). Andriole en medewerkers voerden een onderzoek uit om na te gaan of langdurig gebruik van dutasteride de kans op prostaatkanker vermindert. In een vier jaar durend gerandomiseerd dubbelblind multicenter-onderzoek werd dutasteride 0,5 mg eenmaal daags vergeleken met placebo. Patiënten waren tussen 50 en 75 jaar oud, hadden een verhoogde PSA-waarde en een negatieve prostaatbiopsie in de voorafgaande zes maanden. Na twee en vier jaar werden prostaatbiopten genomen om het effect van de behandeling vast te stellen. Na afloop bleek dat 25,1% van de mannen in de placebogroep en 19,9% van de mannen in de behandelde groep een carcinoom hadden; een relatieve vermindering van 22,8% (BI 15,2-29,8). Problemen samenhangend met BPH, waarvoor dutasteride is geregistreerd, traden in de behandelde groep minder op. De bijwerkingen waren gelijk aan die welke optreden bij de behandeling van BPH met dutasteride, behalve dat hartfalen significant meer voorkwam in de met dutasteride behandelde groep dan in de placebogroep (maar in absolute zin weinig optrad in beide groepen).
In een begeleidend redactioneel commentaar beantwoordt Walsh de volgende vragen: is de afname van kanker zoals gevonden bij deze manier van biopten nemen een goed eindpunt? Trad de vermindering op bij de letale tumoren of voornamelijk bij de mild verlopende vormen? Moeten wij onze patiënten anders gaan behandelen? De gevonden vermindering van de positieve biopten is volgens Walsh toe te schrijven aan de onderzoeksopzet: door alle mannen een biopsie aan te doen zonder medische noodzaak, maar door het protocol bepaald, wordt een eindpunt gekozen met beperkte klinische waarde. De gevonden waarde in de placebogroep is met 25% zelfs hoger dan het risico voor mannen om aan prostaatkanker te overlijden, hetgeen suggereert dat een deel van de positieve uitslagen klinisch niet relevant is (opmerking referent: de discussie over de waarde van het eindpunt laat natuurlijk onverlet dat het echte harde eindpunt mortaliteit is. In dit onderzoek was de mortaliteit in de onderzoeksperiode nagenoeg gelijk in beide groepen).
Als, zoals in de praktijk geschiedt, op grond van klinische symptomen zoals stijgende PSA of een verdacht rectaal toucher, in overeenstemming met het onderzoeksprotocol, biopten werden genomen, dan was het percentage positieve biopten zo goed als gelijk: 16,6% en 16,7% voor dutasteride respectievelijk placebo. Jammer genoeg zijn dit juist de omstandigheden waarin chemopreventie zinvol zou zijn.
Wat mogen we van de 5-α-reductase antagonisten als finasteride en dutasteride verwachten? Bij mannen zonder kanker maar met plasproblemen treedt verbetering op. De prostaat slinkt sterk en de PSA daalt met 50% of meer. Deze daling van de PSA-waarde kan de patiënt ten onrechte een gevoel van veiligheid geven.
Wij kunnen onze patiënten vertellen dat gebruik van finasteride en dutasteride prostaatkanker niet voorkomt, maar dat deze middelen slechts tijdelijk tumoren doen slinken en dat ze de kans op een positieve biopsie, mits op de juiste indicatie, niet verminderen. Verder moeten ze gewaarschuwd worden voor een onterecht gevoel van veiligheid op basis van de verlaagde PSA-waarden. De kans bestaat dat de diagnose prostaatkanker hierdoor later wordt gesteld, waardoor de behandeling moeilijker wordt.

Opmerking referent: het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in Engeland is voornemens een richtlijn op te stellen voor de preventie van prostaatcarcinoom. De grote lijnen voor de totstandkoming van de richtlijn betreffende de mogelijke rol van dutasteride bij de preventie van prostaatcarcinoom zijn inmiddels op de website (www.nice.org.uk) gepubliceerd.

Belangenverstrengeling: het oorspronkelijke onderzoek is gesponsord door GlaxoSmithKline. Sommige onderzoekers zijn in dienst bij GSK. De opsomming van banden met de farmaceutische industrie beslaat bijna een kolom - en dat in een klein lettertype.

Andriole G. Bostwick D. Brawley O. Cornella L. Marberger M et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010;362:1192-202.
Walsh P. Chemoprevention of Prostate Cancer. N Eng J Med 2010;362:1237-8.

Dutasteride is in Nederland op de markt als Avodart®
Finasteride is in Nederland op de markt als zodanig en als Proscar® en Propecia® (lager gedoseerd voor de indicatie alopecia)

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs P.J.M.M. Toll
Thema Farmacotherapie
Publicatie 18 maart 2011
Editie PiL - Jaargang 15 - editie 2 - Editie 2, 2011