Redenen voor een krachtiger aanpak van hypertensie

In Nederland vertoont de prevalentie van hart- en vaatziekten een dalende tendens. Ze zijn inmiddels niet langer doodsoorzaak nummer één. Dit is mede te danken aan de gedegen, geprotocolleerde aanpak van hypertensie, overgewicht en diabetes mellitus type 2. Als wijzigingen in de disharmonie tussen voedingspatroon, arbeid en beweging niet of onvoldoende helpen, wordt meestal een diureticum en/of een bètablokker gegeven.
De auteurs van ACCELERATE (Aliskiren and the Calcium Channel Blocker Amlodipine Combination as an Initial Treatment Strategy for Hypertension) menen dat de aanpak met monotherapie in de meeste landen niet werkt, in die zin dat het merendeel van de behandelde groepen – en dat zijn er wereldwijd veel – nooit normotensief wordt en dus een verhoogd cardiovasculair risico blijft lopen. ACCELERATE is een door Novartis opgezet en gefinancierd onderzoek naar de effectiviteit van een combinatie van twee middelen tegenover de behandeling met slechts één ervan. Aliskiren is een remmer van renine en het RAS.
In aanmerking voor dit dubbelblinde, prospectieve onderzoek kwamen 1254 personen in 146 behandelcentra (eerste en tweede lijn) in een aantal Europese en Zuid-Amerikaanse landen met vooral systolische, primaire hypertensie (150-180 mm Hg) bij een matige diastolische verhoging (<110 mm hg). na een aanloopperiode met placebo kregen de patiënten loting 16 weken lang óf aliskiren 150 mg en later 300 mg, amlodipine 5 10 combinatie van beide. gingen alle drie groepen over op combinatie, ten opzichte placebo. het onderzoek duurde november 2009 tot juli 2010. bloeddruk bij controle werd gedefinieerd als gemiddelde afzonderlijke automatische metingen vijf minuten rusten.
Het primaire eindpunt was de bloeddrukdaling tijdens monotherapie of combinatietherapie na 8, 16 en 24 weken; het secundaire eindpunt de daling onder de combinatie tussen week 24 en 32 (zonodig na toevoeging van hydrochloorthiazide vanaf week 24 indien de systolische bloeddruk > 140 mm Hg of distolische bloeddruk > 90 mm Hg). De behandeling werd als geslaagd beschouwd bij een daling van de bloeddruk met 20/10 mm Hg of tot < 140/90 mm Hg. Voor statistische betrouwbaarheid met een onderscheidingsvermogen van minimaal 80% en een verschil van 2,5 mm Hg waren 988 proefpersonen nodig; dit aantal werd na uitval net gehaald.
Gekeken naar het percentage mensen met normotensie (<140> De auteurs concluderen dat er voldoende redenen zijn om een hypertensiebehandeling met een combinatie van twee middelen te starten, waarbij in aanmerking moet worden genomen dat een calciumantagonist minder activering van het renine-angiotensinesysteem veroorzaakt dan een diureticum en dat aliskiren een specifieke remmer van dat systeem is.
Twee onafhankelijke beoordelaars van dit onderzoek pleiten evenals de auteurs voor een trendbreuk in de aanpak van hypertensie. Campagnes van het Amerikaanse ministerie van gezondheid, maar ook grote longitudinale onderzoeken zoals ALLHAT (hypertensie bij diabetes mellitus type 2) hebben laten zien dat monotherapie in soms méér dan de helft van de gevallen niet het beoogde doel (bloeddrukdaling tot onder 140/90 mm Hg) bereikt, waardoor een verhoogd risico voor de volksgezondheid blijft bestaan. Ook belangrijke beroepsgroepen zoals de American Hypertension Society en de Britse zusterorganisatie bepleiten meer en meer een combinatie van twee middelen, in casu een antagonist van het angiotensine-reninesysteem in combinatie met óf een calciumantagonist óf een langwerkend thiazidediureticum.

Belangenverstrengeling: ACCELERATE is een door Novartis opgezet en gefinancierd onderzoek.

Brown M, Mcinnes GT, Papst CC, Zhang J, MacDonald TM. Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment for hypertension control (ACCELERATE): a randomized, parallel group trial. Lancet 2011;377:312-320.
Lazich I, Bakris G. Initial combination antihypertensives: let’s ACCELERATE. Lancet 2011;377:278-279.

Amlodipine is in Nederland op de markt als Norvasc®
Aliskiren is in Nederland op de markt als Rasilez®