Rifaximin voor patiënten met prikkelbaredarmsyndroom

Patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’; IBS) kunnen resistent zijn voor verschillende vormen van behandeling (dieetmaatregelen, leefhygiëne, vezels, psychotherapie en farmacotherapie). Een mogelijke oorzaak hiervan is een verstoorde balans in de darmflora. Zeer geringe therapeutische effecten worden waargenomen met neomycine, maar de toxiciteit van dit antibioticum beperkt de toepassing. Hier worden de resultaten van twee grootschalige gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken besproken waarin het effect van het antibioticum rifaximin bij IBS wordt onderzocht.
Patiënten ouder dan 18 jaar met een medisch geobjectiveerde diagnose IBS namen aan het onderzoek deel. De behandeling met rifaximin duurde 14 dagen. De patiënten kregen ofwel placebo ofwel 550 mg rifaximine driemaal daags. Ze werden daarna nog gedurende tien weken gevolgd. De patiënten werden gezien op dag 1, 7, 14, 28 en 84. Tussendoor werden de patiënten ook nog telefonisch benaderd. Patiënten konden dagelijks hun situatie beschrijven via een interactief antwoordsysteem.
Gemiddeld scoorden de patiënten 2 tot 4,5 op een 7-punten Likert-schaal voor abdominale pijn en opgeblazen gevoel. Patiënten met ernstige complicaties werden uitgesloten (zoals IBS met overwegend constipatie, voorgeschiedenis van inflammatoire darmziekten, abdominale chirurgie, diabetes mellitus, instabiel schildklierlijden, HIV, renale en hepatische aandoeningen). Ook werden patiënten uitgesloten die 14 dagen tevoren antibiotica hadden gebruikt. Comedicatie met antidepressiva werd toegestaan indien de patiënt al minstens zes weken stabiel was. Sommige andere medicatie was niet toegestaan (o.a. warfarine). De auteurs berekenden dat in elke groep 300 patiënten geïncludeerd moesten worden om een significant verschil van 15% tussen placebo en rifaximine te kunnen vaststellen. Dat aantal patiënten werd in beide onderzoeken bereikt (in totaal n=634 voor placebo en n=624 voor rifaximine).
Als primaire eindpunt werd het deel van de patiënten genomen met een voldoende verlichting van de symptomen van IBS. Verlichting moest optreden gedurende ten minste twee van de vier weken per maand na beëindiging van de behandeling met rifaximine. Het gecombineerde antwoord van de twee onderzoeken wees op een significant voordeel voor rifaximine (odds ratio [OR] = 1,49 met p < 0,001 gedurende de eerste maand; OR = 1,44 met p < 0,001 voor de volledige onderzoeksperiode). Tijdens de gehele vervolgperiode meldden significant meer patiënten in de rifaximinegroep (p=0,001) verbetering dan in de placebogroep. Op het gevoel van opgeblazenheid (= secundair eindpunt) scoorde rifaximine beter dan placebo, zowel tijdens de eerste maand als gedurende de gehele vervolgperiode.
De patiënten scoorden hun symptomen ook dagelijks. Het betrof de globale IBS-symptomen: opgeblazen gevoel, buikpijn en consistentie van de stoelgang. Afhankelijk van de symptomen was er 1,42 tot 1,67 keer meer kans op betere uitkomsten bij behandeling met rifaximine dan met placebo gedurende de eerste maand. Voor de gehele vervolgperiode wisselde die kans van 1,31 tot 1,58. Alle verschillen waren significant. Zowel het aantal als de aard van de bijwerkingen was vergelijkbaar in beide groepen.
De resultaten wijzen erop dat IBS patiënten met een korte kuur rifaximine hun klachten gedurende de daaropvolgende drie maanden sterker kunnen onderdrukken dan met placebo. Het mechanisme voor deze therapeutische activiteit blijft moeilijk te verklaren. Er bestaat onenigheid over het percentage patiënten met dysbacteriose in de dunne darm. Er werden in elk geval geen gevallen van Clostridium difficile gemeld onder rifaximine. Meer onderzoek is nodig om uit te maken welke patiënten met IBS baat hebben bij de behandeling.

Opmerking referent: op het eerste gezicht niets anders dan goed nieuws voor rifaximine. De auteurs baseerden de berekening voor het benodigde aantal patiënten op het percentage dat het primair eindpunt zou halen. De vooropgestelde percentages werden niet bereikt: 32% in plaats van de vooropgestelde 40% voor placebo en 41% in plaats van de 55% voor rifaximine. Dat brengt het aantal te behandelen patiënten (NNT) op 11 om één patiënt te zien verbeteren door rifaximine. Geen wondermiddel dus, maar wel een interessante therapeutische insteek.

Belangenverstrengeling: Salix Pharmaceuticals sponsorde het onderzoek. Verschillende auteurs voerden tegen betaling opdrachten uit voor Salix Pharmaceuticals en andere farmaceutische firma’s.

Pimentel M, Lembo A, Chey WD et al. for the TARGET Study Group. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. New Engl J Med 2011;364:22-32.
Tack J. Antibiotic therapy for the irritable bowel syndrome. New Engl J Med 2011;364: 81-2.

Rifaximin is in Nederland en België niet op de markt