Risico op hernieuwde ziekenhuisopname bij gebruik van clopidogrel en een protonpompremmer

Verschillende onderzoeken hebben een farmacodynamische interactie tussen clopidogrel en protonpompremmers (PPI) aangetoond. Dit betreft retrospectieve onderzoeken en onderzoeken met surrogaateindpunten. Stockl et al. onderzochten ook met een retrospectieve cohortanalyse of er een interactie is tussen PPI en clopidogrel.
De gegevens voor dit onderzoek kwamen uit het gegevensbestand van een verzekeringsmaatschappij. Gegevens van patiënten werden in het onderzoek betrokken indien de patiënten na een myocardinfarct of stentplaatsing ontslagen werden uit een ziekenhuis met clopidogrel en een PPI of clopidogrel zonder PPI. Uitkomstmaat van het onderzoek was heropname voor een myocardinfarct of stentplaatsing binnen 360 dagen. Gegevens van 1033 patiënten met clopidogrel en een PPI en 1033 patiënten met clopidogrel zonder PPI werden geanalyseerd.
Patiënten met zowel een PPI als clopidogrel bleken een 93% hoger risico te lopen op heropname voor een myocardinfarct (HR 1,93; p=0,03) en een 64% hoger risico voor heropname voor een myocardinfarct of stentplaatsing (HR 1,64; p=0,005) dan patiënten die clopidogrel zonder PPI kregen. Ook in de subgroepanalyse van gebruikers van clopidogrel met pantoprazol was er een verhoogd risico (HR 1,91; p=0,008).
Het verschil tussen dit en voorgaande onderzoeken naar de interactie tussen clopidogrel en PPI is dat in deze onderzoekspopulatie de meest gebruikte PPI pantoprazol was. Pantoprazol veroorzaakt een relatief beperkte remming van CYP2C19, het mechanisme dat wordt geacht ten grondslag te liggen aan deze interactie. Uit eerdere in vitro onderzoeken kwam naar voren dat pantoprazol geen interactie met clopidogrel zou tonen. Desalniettemin wordt in de adviezen van de FDA en EMA geen voorkeur gegeven aan pantoprazol, waardoor de uitkomsten van dit onderzoek de huidige adviezen over de combinatie van clopidogrel en een PPI niet zullen beïnvloeden.
Toch vraagt de uitkomst van het hier belichte onderzoek om meer prospectief onderzoek ten aanzien van de cardiale effecten die door gebruik van de combinatie van clopidogrel en een PPI (en zeker pantoprazol) kunnen ontstaan.

Opmerking referent: in verband met de vergoedingsstatus waren er geen gegevens bekend over het gebruik van acetylsalicylzuur door de patiënten. Wellicht zouden deze gegevens de uitkomsten van het onderzoek hebben kunnen beïnvloeden!

Opmerking redactie: zie ook ‘Voor- en nadelen van gelijktijdig gebruik van clopidogrel en protonpompremmers’. MFM 2010;6:89-90.

Belangenverstrengeling: geen.

Stockl KM, Le L, Zakharyan A, Harada ASM, Solow BK, Addiego JE, Ramsey S. Risk of rehospitalisation for patients using clopidogrel with a proton pump inhibitor. Arch Intern Med 2010;170(8):704-710.

Clopidogrel is in Nederland verkrijgbaar als zodanig en als Plavix®, Iscover® en Grepid®
Pantoprazol is in Nederland verkrijgbaar als zodanig, als Pantozol® en als bestanddeel van Pantopac®