Romiplostim bij patiënten met auto-immuuntrombocytopenie

Auto-immuuntrombocytopenie is een auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door een tekort aan bloedplaatjes, als gevolg van een toename van de afbraak en een verstoorde aanmaak van bloedplaatjes. De behandeling van auto-immuuntrombocytopenie bestaat in eerste instantie uit een medicamenteuze behandeling met glucocorticosteroïden of immunoglobulines.
Hoewel deze geneesmiddelen veelal effectief zijn bij deze patiëntengroep, gaat de behandeling ook gepaard met bijwerkingen en blijft de ziekte niet lang in remissie. Een tweede behandelkeuze is daarom gewenst. Die kan bestaan uit behandeling met rituximab of een splenectomie. De laatste tien jaar is rituximab als tweede keus opgenomen in vele behandelrichtlijnen voor auto-immuuntrombocytopenie. Al is de frequentie en duur van de respons op rituximab lager gebleken dan bij een splenectomie. Zowel een splenectomie als een behandeling met rituximab brengt risico’s met zich mee, waardoor andere behandelmogelijkheden gewenst zijn. Dit heeft onder andere geleid tot de ontwikkeling van romiplostim, een trombopoëtine-receptoragonist.
Kuter en collegae hebben een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd om de effectiviteit van romiplostim te bestuderen bij patiënten met auto-immuuntrombocytopenie. Bij dit onderzoek waren 85 centra uit 14 verschillende landen betrokken. In totaal zijn 234 patiënten geïncludeerd om gedurende een behandeling van 52 weken romiplostim te vergelijken met de standaardbehandeling van patiënten die geen splenectomie hebben ondergaan en bij wie de voorgaande behandeling van auto-immuuntrombocytopenie niet succesvol was geweest. Als primaire eindpunt werd gekeken naar de frequentie van het falen van de therapie en het verrichten van een splenectomie. Secundair werd de tijd tot toename in het aantal bloedplaatjes tot meer dan 50x109/L bestudeerd.
De resultaten tonen een gunstig effect van romiplostim. Toepassing van romiplostim ging samen met een toename van de bloedplaatjesrespons en minder kans op het falen van de behandeling ten opzichte van patiënten die de standaardbehandeling kregen (OR 0,31, 95%BI: 0.15-0.61, P<0,001). Daarnaast ondergingen patiënten die werden behandeld met romiplostim minder frequent een splenectomie (OR 0,17, 95%BI:0,08-0,35, P<0,001). Ook werden in de romiplostimgroep minder bloedingen en bloedtransfusies waargenomen en was er een grotere toename in de kwaliteit van leven dan bij de patiënten die de standaardbehandeling kregen.
In een redactioneel commentaar gaat George op basis van bovenstaande resultaten in op de vraag of romiplostim kan worden ingezet als nieuwe tweedekeusbehandeling bij auto-immuuntrombocytopenie. Hoewel romiplostim het aantal bloedplaatjes doet toenemen, is het een duur geneesmiddel als het gaat om onderhoudsbehandeling. Ook is weinig bekend over de veiligheid op de lange termijn. De meest effectieve behandeling bestaat nog steeds uit een splenectomie. Hoewel dit risico’s met zich mee kan brengen, zoals de operatie zelf, het optreden van infecties en trombose, zal een afweging gemaakt moeten worden tussen het optreden van deze risico’s en de effectiviteit en daarmee ook de plaatsbepaling van de verschillende behandelopties. Tot het zover is, wordt geadviseerd om romiplostim als derdelijnstherapie toe te passen bij patiënten met auto-immuuntrombocytopenie.

Opmerking referent: de CFH adviseert romiplostim toe te passen als derdelijnstherapie bij patiënten met idiopathische trombocytopenische purpura die splenectomie hebben ondergaan en refractair zijn tegen andere behandelingen (zoals corticosteroïden en immunoglobuline). Tevens kan romiplostim worden overwogen als tweedelijnsbehandeling voor patiënten met idiopathische trombocytopenische purpura bij wie splenectomie is gecontra-indiceerd.

Belangenverstrengeling: het onderzoek is gefinancierd door Amgen. Deze firma heeft het onderzoek mede opgezet, de data verzameld en geanalyseerd en de resultaten verwerkt.

Kuter DJ, Phil D, Rummel M et al. Romiplostim or standard of care in patients with immune thrombocytopenia. N Eng J Med 2010;363:1889-98.
George JN. Management of immune thrombocytopenia-something old, something new. N Eng J Med 2010;363:1959-60.

Romiplostim is in Nederland op de markt als Nplate®
Rituximab is in Nederland op de markt als MabThera®