Toename van suïcide bij patiënten die isotretinoïne gebruiken?

Isotretinoïne wordt toegepast bij ernstige therapieresistente vormen van acne. Mucocutane bijwerkingen en teratogene effecten van isotretinoïne zijn eerder gepubliceerd. Daarnaast bestaan er aanwijzingen voor een mogelijke verband tussen behandeling met isotretinoïne en suïcidaal gedrag. Retinoïden binden zich aan nucleaire receptoren in de hersenen, waardoor de genetische transcriptie beïnvloed kan worden, met mogelijk stemmingsstoornissen als gevolg. Uitkomsten van observationele epidemiologische onderzoeken zijn echter niet eensluidend. Analyse van gegevensbanken in Canada, Groot-Brittannië en de Verenigde Staten bracht evenmin sluitende conclusies. Toch zou uit een Canadees onderzoek naar coprescriptiegegevens blijken dat er een verband bestaat tussen het gebruik van isotretinoïne en het optreden van depressie.
Het onderzoek van Sundström et al. had als doel een antwoord te vinden op de vraag of er een toename van suïcidaal gedrag wordt gezien bij patiënten met ernstige acne, ongeacht het gebruik van isotretinoïne. Het betreft een retrospectief cohortonderzoek waarin 5756 patiënten werden opgenomen. Gegevens van patiënten met acne werden nagegaan gedurende drie jaar vóór behandeling, de periode van behandeling en tot 15 jaar na behandeling. Patiënten kregen isotretinoïne voor ernstige acne. De gegevens werden ontleend aan een nationaal register, bijgehouden door het Zweeds Agentschap voor Geneesmiddelen. Het aantal suïcidepogingen werd vergeleken met het verwachte aantal zelfmoorden in een algemene populatie, overeenkomstig geslacht, leeftijd en kalenderjaar. Deze bewerking leidde tot gestandaardiseerde incidentieratio’s.
In totaal 128 patiënten werden opgenomen wegens suïcidepogingen: 32 vóór, 20 gedurende en 76 na behandeling. Dat leidde tot de volgende gestandaardiseerde incidentieratio’s voor alle pogingen (95% betrouwbaarheidsintervallen): 1,57 (0,86 - 2,63) voorafgaand aan de behandeling, een niet significante uitkomst, en 1,78 (1,04 – 2,85) tijdens en na behandeling. De laatste stijging was significant en nog meer uitgesproken voor de eerste suïcidepoging: 1,93 (1,08 – 3,18). De frequentie normaliseerde drie jaar na beëindiging van de behandeling, zowel voor de eerste poging als voor alle pogingen. Deze waarnemingen hebben betrekking op een Zweedse populatie en kunnen eventueel doorgetrokken worden naar populaties met vergelijkbare socioculturele eigenschappen. Een Noors onderzoek bijvoorbeeld kwam tot vergelijkbare bevindingen.
De discussie blijft in hoeverre niet zozeer het geneesmiddel, maar het stigma door acne aan de basis ligt van suïcidaal gedrag. Het Zweeds onderzoek loopt over een uitgebreide periode, zonder evenwel over details te beschikken van alle individuele gegevens. Isotretinoïne kan acne verergeren in het begin van de behandeling. Dat maakt de patiënt mogelijk wanhopig. Voor een behandelingsperiode gedurende zes maanden bedraagt de ‘number to harm’ 2300 voor een eerste zelfmoordpoging en 5000 over een periode van één jaar voor een herhaalde suïcidepoging.
Naast de klinisch-therapeutische benadering is psychologische begeleiding van patiënten met acne geen overbodige luxe. De auteurs citeren dermatologen en huisartsen voor mogelijke mentale ondersteuning. Ze geven de voorkeur aan de huisarts, vanwege diens psychologische inzicht en unieke positie als contactpersoon tussen patiënt en dermatoloog.

Opmerking referent: jammer genoeg verstrekt de gegevensbank ook geen inlichtingen over therapeutisch succes of falen. Dit gegeven zou een eventuele relatie tussen therapeutische uitkomst en suïcide kunnen aantonen. De analyse zou ook verfijnd kunnen worden door coprescriptie van psychofarmaca na te trekken. De auteurs gaan verder voorbij aan de zorg die de apotheker kan verstrekken bij eerste en herhaalde aflevering.

Opmerking redactie: gezien de kans op ernstige bijwerkingen en belangrijke contra-indicaties beveelt het College voor Zorgverzekeringen aan om isotretinoïne alleen voor te schijven indien men ervaring heeft met het gebruik van systemische retinoïden.

Belangenverstrengeling: de onderzoeksmiddelen voor het onderzoek kwamen van de ‘Swedish Research Council’.

Sundström A, Alfredsson L, Sjölin-Forsberg G, Gerdén B, Bergman U, et al. Association of suicide attempts with acne and treatment with isotretinoin: retrospective Swedish cohort study. BMJ 2010;341:c5812.
Magin P, Sullivan J. Suicide attempts in people taking isotretinoin for acne. BMJ 2010;341: c5866.

Isotretinoïne voor orale therapie is in Nederland en België op de markt als zodanig en als Roaccutane® en in België tevens als Isocural® en Isosupra Lidose®