Triptanen en migraine

In dit overzichtsartikel worden de pathofysiologie en de therapeutische aspecten van migraine besproken. De WHO schat het aantal patiënten wereldwijd op 324 miljoen. Pathofysiologisch is er sprake van vasodilatatie van de meningeale vaten als gevolg van vrijkomende peptiden, alsmede perivasculaire inflammatie en extravasatie van plasma-eiwitten. Via diverse verbindingen bereiken deze prikkels corticale centra, hetgeen als pijn ervaren wordt. Triptanen hebben invloed op dit pathofysiologische mechanisme. De huidige theorie is dat triptanen het vrijkomen van vaso-actieve peptiden rond de trigeminale neuronen blokkeren. Op deze wijze wordt de cascade onderbroken. De effectiviteit van triptanen in vergelijking met placebo is inmiddels duidelijk aangetoond. Worden triptanen vergeleken met ergotamine, dan is er een significant verschil ten gunste van triptanen. De effectiviteit van triptanen is echter niet significant beter dan die van analgetica.
Als de aanvalsbehandeling tekortschiet met analgetica, is er een indicatie om triptanen voor te schrijven. Triptanen dienen zo vroeg mogelijk tijdens de hoofdpijnfase gegeven te worden. Orale triptanen worden het meest toegepast. Sumatriptan als subcutane injectie is een uitkomst indien misselijkheid en braken op de voorgrond staan. Ook rectale en intranasale toedieningsvormen zijn beschikbaar. In eenderde van de gevallen is een eenmalige dosering van een triptan echter onvoldoende. Als de effectiviteit onvoldoende is of er te veel bijwerkingen zijn, is het raadzaam een ander triptan of een andere toedieningsvorm te overwegen.
Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij (slecht gereguleerde) hypertensie, ernstige nier- en leverinsufficiëntie, migraine met ernstige uitval bij aura en bij coronairlijden. Ook bij een verhoogd risico op coronairlijden dienen triptanen vermeden te worden. Hoewel er (nog) onvoldoende bewijs is voor geboorteafwijkingen van het ongeboren kind, worden triptanen bij zwangeren ontraden. De combinatie met SSRI’s kan mogelijk aanleiding geven tot de ontwikkeling van het ‘serotonine-syndroom’. Parestesieën, flushes, stijve nekspieren en druk op de borst komen frequent voor en zijn van voorbijgaande aard. Deze laatste verschijnselen waren nogal eens reden voor een cardiologisch consult. Er is echter nooit gebleken dat dit op een coronairprobleem duidde. Ook bij triptanen bestaat er een kans op medicatie-afhankelijke hoofdpijn. Derhalve dient het gebruik beperkt te worden tot tweemaal per week. Er zijn geen aanwijzingen dat de frequentie van migraine toeneemt als gevolg van het gebruik bij migraine. Bij 30% van de migrainepatiënten begint de aanval met een aura. Het is onduidelijk of triptanen meer of minder effectief zijn als men de behandeling begint tijdens de aurafase. Dat preventief gebruik van triptanen zinvol is, is nooit aangetoond.

Opmerking referent: de behandeling van migraine zoals hier beschreven is identiek aan de richtlijnen voor de migrainebehandeling in de NHG-Standaard ‘Hoofdpijn’.

Belangenverstrengeling: niet vermeld.

Loder E. Triptan therapy in migraine. N Engl J Med 2010;363:63-70.