Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie in de eerste lijn
Menu

Veiliger pijn stillen

Door op 17-12-2010

Gebruik van NSAID’s kan leiden tot gastro-intestinale bloedingen. De komst van COX-2 remmers bracht niet de gehoopte oplossing: het blijft een farmacotherapeutisch avontuur om chronische pijn ten gevolge van ontsteking te stillen. Massó González en medewerkers proberen met hun meta-analyse enige orde te scheppen in het fel glooiende landschap van ontstekingswerende geneesmiddelen. Het onderzoek leidt tot aanbevelingen voor goed gebruik van NSAID’s.
Onafhankelijk van elkaar gebruikten twee auteurs Medline als bron voor hun zoektocht. ‘NSAID’ en ‘cyclo-oxygenase inhibitor’ werden als trefwoord gecombineerd met ‘peptic ulcer perforation’, ‘peptic ulcer’, ‘peptic ulcer hemorrhage’ of ‘stomach ulcer’. Zowel cohort- en ‘nested case-control’- als ‘case control’-onderzoeken werden gekozen op grond van de beoordeelde uitkomsten. Zo nodig werden bijkomende artikelen gehaald uit geciteerde referenties. De uiteindelijke meta-analyse steunt op negen onderzoeken, die alle van na 2000 dateren. Relatieve risico’s (RR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) werden berekend met gegevens uit minstens twee onderzoeken. Per onderzoek moesten minstens vijf controles zijn ingesloten om een evaluatie mee te nemen naar de globale analyse. De auteurs testten de heterogeneïteit. Een ‘funnel plot’ sloot mogelijk vooroordeel uit bij de keuze van artikelen.
De meta-analyse leverde een grote hoeveelheid gegevens op. We beperken ons hier tot de resultaten van alle negen onderzoeken samen, waarbij we de kans op de eerder genoemde ernstige gastro-intestinale complicaties beoordelen. Alleen voor niet-significante resultaten wordt het BI weergegeven.
De auteurs onderzochten eerst de factor patiënt. Huidig gebruik van NSAID’s verhoogt het risico significant met factor 4,5. Gebruik in het verleden doet dat niet (RR=1,17; CI 0,96-1,42). Zowel hoge (RR = 5,36) als lagere doses (RR = 2,79) verhogen het risico significant. Significant optreden van het risico is onafhankelijk van de duur van gebruik. Bij langduriger gebruik vermindert evenwel de kans: het maximum ligt bij dertig dagen en het RR is dan 5,22, terwijl bij meer dan een jaar een RR van ‘slechts’ 2,90 wordt gevonden. De trend wordt bevestigd voor tussenliggende perioden (31-180 dagen: RR=4,94; 180-365 dagen: RR=3,47). Dit effect kan te maken hebben met uitval van patiënten naarmate ernstige bijwerkingen optreden. Alleen de ‘sterksten’ blijven over.
Vervolgens richtten de auteurs hun onderzoek op de geneesmiddelen zelf. Ernstige gastrointestinale complicaties treden significant meer op, onafhankelijk van de plasmahalfwaardetijd (< 12 h of ≥ 12 h; respectievelijk RR = 3,12 en 5,74). Ook bij preparaten met vertraagde afgifte is het risico verhoogd: RR=5,87. Het maakt niet uit of er lagere of hogere doses worden toegepast. Nagenoeg alle beoordeelde NSAID’s vertonen een verhoogd risico, hoewel in verschillende mate: ketorolac (RR=14,54) > piroxicam (RR=9,94) > naproxen (RR=5,63) > ketoprofen (RR=5,57) > indometacine (RR=5,40) > meloxicam (RR=4,15) > diclofenac (RR=3,98) > ibuprofen (RR=2,69). Slechts bij acclofenac (RR=1,44; BI=0,65-3,2) en celecoxib (RR=1,42; BI=0,85-2,37) stijgt de kans op ernstige gastro-intestinale complicaties niet boven die van controles uit. Het in 2004 van de markt gehaalde rofecoxib verhoogde het risico wel significant (RR = 2,12; CI 1,59-2,84).
De huidige meta-analyse bevestigt wat we al langer wisten: NSAID’s blijven risicovolle geneesmiddelen, zelfs bij kortdurend gebruik. Solomon wijdt een redactioneel commentaar aan de problematiek. Hij formuleert vijf aanbevelingen om de behandeling van pijn ten gevolge van ontsteking veiliger te behandelen. Eén: houd rekening met niet medicamenteuze alternatieven zoals fysiotherapie, tai chi, acupunctuur, chiropraxis of cognitieve gedragstherapie. Twee: combineer de laagste therapeutische doses van NSAID’s met geneesmiddelen die neuropathische pijn bestrijden. Drie: houd rekening met nieuwe stoffen die invloed uitoefenen op groeifactoren (tanezumab, een remmer van de ‘nerve growth factor’) en NO-genererende NSAID’s (zoals naproxcinoid). Vier: vermijd toediening van NSAID’s aan risicopatiënten. Vooral klinische parameters spelen hier een rol (leeftijd, comedicatie en comorbiditeit). Solomon citeert het voorbeeld van celecoxib: een verhoogd cardiovasculair risico werd alleen geconstateerd bij patiënten die ten minste één vooraf bestaande risicofactor hadden. Vijf: probeer toch een onderscheid te maken tussen de verschillende substanties. Indomethacine verhoogt bijvoorbeeld sneller de bloeddruk dan ibuprofen of sulindac. Ten slotte waarschuwt hij voor het scheppen van een zekere ‘bias’ bij selectief voorschrijven. Waneer we NSAID’s met een lager risico voorschrijven aan patiënten met een hoger risico, zouden deze NSAID’s weleens een trapje hoger kunnen klimmen op de risicoladder. Hij eindigt met de fundamentele vraag: hoeveel risico wil een patiënt lopen voor minder pijn?
Concluderend kan gesteld worden dat voorschrijven en goed gebruik van NSAID’s met de nodige omzichtigheid dient te gebeuren. Een degelijke kennis van de producten en therapeutische mogelijkheden en overleggen met de patiënt behoren tot de vereiste werkwijzen.

Opmerking referent: het artikel dekt op het eerste gezicht een interessant onderwerp, maar de berg baart een muis, weliswaar een volwassen muis. Dat NSAID’s riskant zijn voor wie een gevoelige maag of gevoelige darmen heeft, wisten we al langer dan vandaag. De auteurs stellen heterogeniteit vast voor bepaalde RR-waarden, maar doen met deze vaststelling niets. Ze hebben wel de verdienste om factoren zoals plasmahalfwaardetijd, duur van gebruik, doses en preparaten met een vertraagde afgifte onder de loep te nemen. Jammer genoeg laat de meta-analyse niet toe NSAID’s ten opzichte van elkaar af te wegen, omdat statistische en klinische relevantie van de verschillen tussen de stoffen niet wordt beoordeeld. Kundig voorschrijven blijft dus een kunst.

Belangenverstrengeling: niet vermeld.

Prof. dr. G. Laekeman, Stekene (België)

Solomon D. Strategies for making analgesia safer: the role of comparative effectiveness research. Arthritis Rheum 2010;62:1568-70.
Massó González EL, Patrignani P, Tacconelli S, García Rodríguez LA. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding. Arthritis Rheum 2010;62:1592-1601.

Celecoxib is in België en Nederland op de markt als Celebrex®
Diclofenac is in België en Nederland op de markt als zodanig, als Cataflam®, in Arthrotec® (gecombineerd) en als Voltaren®
Ibuprofen is in België en Nederland op de markt als zodanig en als Advil®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen® en Brufen®
Indometacine is in België op de markt als Indocid® en in Nederland als zodanig
Ketoprofen is in België op de markt als Rofenid® en in Nederland als zodanig en als Orudis® en Oscorel®
Meloxicam is in Nederland op de markt als zodanig en als Movicox® en in België als Mobic®
Naproxen is in België op de markt als zodanig en in Nederland als zodanig en als Aleve®
Piroxicam is in België op de markt als zodanig en als Feldene® en in Nederland als zodanig en als Brexine®
Rofecoxib (Vioxx®) is in België en Nederland niet meer op de markt

Log nu in om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.

Abonneren

Informatie over dit artikel

Auteurs Prof. dr. G. Laekeman
Thema Bijwerkingen
Publicatie 17 december 2010
Editie PiL - Jaargang 14 - editie 10 - Editie 10, 2010