Verhoging van dosering clopidrogel of acetylsalicylzuur bij acuut coronair syndroom: één onderzoek, twee conclusies

Clopidogrel en acetylsalicylzuur past men toe bij acuut coronair syndroom (ACS) en bij percutane coronaire interventies (PCI). In het CURRENT-OASIS 7-onderzoek werden 25.086 patiënten met een acuut coronair syndroom, die in aanmerking kwamen voor een invasieve behandeling, behandeld met de gebruikelijke of de dubbele dosering van clopidrogel of acetylsalicylzuur. De primaire uitkomstmaat was overlijden door een cardiovasculaire oorzaak, hartinfarct of CVA binnen dertig dagen.
Uit een publicatie in de New England Journal of Medicine blijkt dat verhoging van de dosering van clopidrogel geen significante verbetering geeft op het primaire eindpunt, maar dat er wel significant meer bloedingen optreden. Voor acetylsalicylzuur is er geen verschil betreffende de primaire uitkomst en bloedingen. De conclusie is dat verdubbeling van de dosis geen voordeel oplevert voor patiënten met acuut coronair syndroom bij wie een PCI gepland is.
Een maand later verscheen in de Lancet wederom een publicatie uit naam van de CURRENT-OASIS 7 onderzoekers. Nu bleek een dubbele dosis clopidrogel wél werkzamer op het primaire eindpunt. Cardiovasculair overlijden, hartinfarct en CVA kwam in de lage dosis voor bij 4,5% van de patiënten en in de groep met dubbele dosering bij 3,9% (RR 0,86;95%BI 0,74-0,99). Ook hier gaf de dubbele dosering meer problemen met bloedingen. Voor acetylsalicylzuur werden geen afwijkende bevindingen vastgesteld ten opzichte van de eerdere publicatie. De conclusie van déze publicatie is dat men voor alle patiënten met ACS die in beginsel een invasieve behandeling zullen ondergaan, een dubbele dosering van clopidogrel kan overwegen.
Het verschil met de eerstgenoemde publicatie is dat daar de analyse heeft plaatsgevonden op basis van ‘intention-to-treat’ en in de tweede alleen die patiënten in de analyse zijn betrokken die daadwerkelijk een PCI hebben ondergaan (n=17.233). Volgens een begeleidend redactioneel commentaar in de Lancet werd hierdoor die groep geselecteerd die het meeste profijt heeft van de verdubbeling van de dosering. In de andere groep die uiteindelijk geen PCI onderging werd de dubbele dosis wel voortgezet, zodat deze groep wel de nadelen (bloedingen) maar niet de voordelen van de therapie ondervond. In de praktijk is dus niet bewezen dat verhoging van de dosering zin heeft, gezien de balans van voor- en nadelen.

Opmerking referent: het is opmerkelijk dat uit de resultaten van één onderzoek bij dezelfde populatie twee publicaties in toonaangevende tijdschriften kunnen verschijnen met op het eerste gezicht tegenstrijdige uitkomsten. Het geeft aan dat onderzoekers met een bepaalde verwerking van de gegevens en door de manier van presenteren de oppervlakkige lezer op het verkeerde been kunnen zetten.

Belangenverstrengeling: enkele auteurs hebben honoraria voor adviezen aan farmaceutische bedrijven ontvangen.

Mehta S. et al. On behalf of the CURRENT-OASIS 7 Investigators. Dose comparisons of clopidrogel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2010;363:930-42.
Mehta S. et al. On behalf of the CURRENT-OASIS 7 Investigators. Double-dose versus standard-dose clopidrogel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet 2010;376:1233-43.
Stone G. Acute coronary syndromes: finding meaning in OASIS 7. Lancet 2010;376:1203-5.