Voor- en nadelen van bloedglucoseverlagende middelen bij diabetes mellitus type 2

Recente richtlijnen van de American Diabetes Association, de American Heart Association en de American College of Cardiology vermelden dat artsen de keuze van de glycemische behandeldoelen en de keuze van de medicatie bij diabetes mellitus type 2 (DM2) per patiënt moeten vaststellen. Daarbij dienen zij een balans te vinden tussen voor- en nadelen van bloedglucoseverlagende medicatie. In een overzichtsartikel bieden Bergenstal en medewerkers handvatten voor het maken van een verantwoorde keuze. Zij geven een uitgebreide samenvatting van de bevindingen in relevante klinische onderzoeken. Om een goede vergelijking te maken tussen de voor- en nadelen van behandeling in deze onderzoeken hebben de auteurs – indien mogelijk – de risico's uitgedrukt in termen van gebeurtenissen per duizend patiëntjaren (= aantal keren dat een gebeurtenis optreedt bij honderd patiënten, behandeld gedurende tien jaar).
De belangrijkste doodsoorzaken bij diabetespatiënten zijn cardiovasculaire en cerebrovasculaire ziekten. Mortaliteit door cardiovasculaire ziekten is in patiënten met DM2 acht keer hoger dan in patiënten zonder DM2 (25 versus 3 doden per 1000 patiëntjaren). Antidiabetica (orale bloedglucoseverlagende middelen en insuline) verlagen het risico op onder andere mortaliteit, andere met diabetes verband houdende eindpunten en microvasculaire complicaties bij patiënten met DM2.
Verlaging van het risico op cardiovasculaire ziekten door antidiabetica lijkt het meest waarschijnlijk als de (intensieve) behandeling kort na de presentatie van DM2 begint en een langere periode (mogelijk tien jaar) wordt voortgezet. Uit enkele grote onderzoeken blijkt dat een verlaging van het HbA1C tot 6 of minder niet zinvol is bij met name patiënten met een hoog risico.
Behalve voordelen hebben antidiabetica ook nadelen. De meest voorkomende bijwerking is hypoglykemie. Deze komt met name voor bij insuline en sulfonylureumderivaten en kan leiden tot therapieontrouw bij patiënten en daarmee tot het niet bereiken van de behandeldoelen. Vooral rosiglitazon is gerelateerd aan een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Diverse antidiabetica (waaronder insuline, sulfonylureumderivaten en thiazolidinedionen) geven gewichtstoename, wat leidt tot een verhoging van het risico op mortaliteit. Metformine kan lactaatacidose veroorzaken, voornamelijk bij patiënten met specifieke risicofactoren zoals nierinsufficiëntie en bepaalde leverziekten. Een toegenomen risico op botfracturen is waargenomen bij thiazolidinedionen (rosiglitazon en pioglitazon). Zelden voorkomende bijwerkingen zijn pancreatitis (bij exenatide en metformine) en extreme overgevoeligheidsreacties (bij sitagliptine).
Tot slot hebben de auteurs de positieve en negatieve effecten van antidiabetica (uitgedrukt in gebeurtenissen per duizend patiëntjaren) zichtbaar gemaakt in een figuur. Hieruit concluderen zij dat de voordelen van antidiabetica vele malen groter zijn dan de nadelen.

Opmerking redactie: Rosiglitazon is onlangs op verzoek van de autoriteiten in Nederland van de markt gehaald.

Belangenverstrengeling: het non-profit instituut waar de auteurs werken, heeft financiële banden met verschillende farmaceutische bedrijven. Twee auteurs (RB en DK) krijgen geen persoonlijke honoraria voor de diensten die daarvoor geleverd worden. Eén auteur (RB) heeft aandelen van een farmaceutisch bedrijf. Eén auteur (CB) meldde geen belangenverstrengeling voor dit overzicht, maar heeft wel financiële banden met enkele farmaceutische bedrijven.

Bergenstal RM, Bailey CJ, Kendall DM. Type 2 diabetes: assessing the relative risks and benefits of glucose-lowering medications. Am J Med 2010;123:374.e9-374.e18.

Insuline is in Nederland in vele verschillende vormen op de markt
Metformine is in Nederland als zodanig op de markt
Rosiglitazon was in Nederland op de markt als Avandia®
Pioglitazon is in Nederland op de markt als Actos®
Exenatide is in Nederland op de markt als Byetta®
Sitagliptine is in Nederland op de markt als Januvia®